Seksüel Ağrı Bozuklukları

Vulvar Vestibulit Sendromu Tedavisinde Hipnozun Etkililiği: Ön İnceleme Caroline Pukall, PhD, Kristina Kandyba, PhD, Rhonda Amsel, PhD, Samir Khalife, MD ve Yitzchak Binik, PhD.
Özet
Giriş. Vulvar Vestibulit Sendromu (VVS), vulvar ağrısının en yaygın sebebidir. Terapötik seçenekler, onun gelişimine ve sürmesine neden olduğuna inanılan farklı ağrı sistemlerini hedef alır. Bir çok tedavi, ağrı azalırsa seksüel işlev artacak, böylece bu çözülecek varsayımıyla ağrı bileşenini hedefler.

Amaçlar. Araştırma, bir çok kronik ağrı bozukluğunda hipnozun etkililiğini desteklemektedir ve bir vaka raporu, VVS’li bir kadında ağrının azaldığını ve cinsel ilişkide hazzın arttığını göstermiştir. Bu ön çalışma, VVS’li hastada ağrı ve psikoseksüel işlevde hipnozun etkililiğini incelemektedir.

Yöntemler. VVS’den muzdarip sekiz hasta, bir hipnoz tarama değerlendirmesini, bir görüşmeyi, ağrı ve psikoseksüel anketi, bir jinekolojik muayeneyi, vestibular ağrı eşiği ölçümünü, bir psikoseksüel değerlendirmeyi ve altı hipnoterapi oturumunu tamamladı. Fiziksel muayeneler, görüşme ve anketler tedaviden  1 ve 6 ay sonra tekrarlandı.

Temel Sonuç Ölçümleri. Bunlar, jinekolojik muayene sırasındaki ağrı puanlarını, vestibular ağrı eşiğini, McGill Ağrı Anketi ve Ağrı Katastrofize Skalasından alınan puanları ve cinsel ilişkiyle-ilişkili ve cinsel ilişki olmaksızın ağrıya ilişkin sorulara verilen cevapları içerdi.  Psikoseksüel işlevin ölçümleri, Kadın Seksüel İşlev Endeksi, Sürekli-durumluluk Anksiyete Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri-II ve Kısa Semptom Envanteri ile yapıldı.

Sonuçlar. Sonuçlar, jinekolojik muayene ağrısında ve cinsel ilişki ağrısını değerlendiren birkaç ölçümde anlamlı düşüş ve eşikte önemsiz bir artış gösterdi. Koital olmayan vulvar ağrının kimi göstergeleri düştü. Bütün seksüel işlev, özellikle seksüel tatmin, tedavi sonrasında arttı. Psikolojik ölçümlerde herhangi bir fark yoktu. Katılımcılar tedaviden memnun olduklarını ve VVS ağrı azalmalarını ortalama olarak ifade etti.

Çıkarımlar. Hipnoterapinin VVS’li kadınlarda cinsel ilişki ağrısını ve koital olmayan vulvar ağrısının kimi yönlerini azaltmada ve seksüel işlevi iyileştirmede etkili olduğu ortaya çıkmıştır. Bu sonuçlar, büyük, kontrollü deneylerin ele alınması gerekliliğini göstermiştir.

Giriş

Vulvar vestibulit sendromun (VVS), yenilerdeki adıyla “Uyarılmış Vestibülodinia”nın,  doğurganlık yaşındaki kadınlarda, disperoninin (ağrılı cinsel ilişki) en yaygın nedeni olduğuna inanılır. Bu durum genel populasyonda menopoz öncesi kadınların % 12 sini etkilemektedir. VVS’li kadınlar, vulvar vestibule baskı ya da temasa cevaben vajina girişinde keskin/yakıcı bir ağrı yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Bu ağrı hem seksüel hem de seksüel olmayan aktiviteler sırasında ortaya çıkabilir ve seksüel işlevde, ilişki uyumunda, psikolojik iyi-olma halinde ve bütün yaşam kalitesinde önemli ve negatif etkilere yol açabilir. Vestibular patoloji, genetik hassasiyet ve merkezi ağrı modulatör disfonksiyonu gibi çeşitli etiyolojik teoriler öne sürülmekle birlikte, VVS’nin gelişiminde bir çok faktörün rol aldığı konusunda görüş birliği vardır.

VVS’ye karıştığına inanılan bir çok faktörle tutarlı olarak, bu durum için çeşitli tedaviler ortaya çıkmıştır. Bazı terapötik görüşler, vestibula lokal, enjeksiyon ya da cerrahi müdahaleleri savunur, bazıları pelvik zemin kas sisteminde gerilimi azaltmayı savunur ve diğerleri de, bilişsel-davranışçı terapide (BDT) olduğu gibi ağrının şiddetini azaltmak için merkezi mekanizmanın aktivasyonuna güvenir. Bunların dışında, son zamanlardaki çalışmalar VVS’lilerin tedavisi için alternatif terapileri araştırmıştır. Mesela, akupuntur, tedavi sonrasında ve 3 ay sonraki izlemede yaşam kalitesini artırmıştır. Aynı zamanda, hipnoterapinin kullanımını gösteren bir vaka raporu, tedavi sonrası ve 12 aylık izlemede ağrıda azalma ve cinsel ilişkiden haz almada artış göstermiştir. ilginç bir biçimde, VVS’lilerin tedavisinde hipnozun etkililiği, hipnozun bir çok kronik ağrı durumunda geniş ölçüde kullanılmasına ve başarı göstermesine rağmen, ayrıntılı olarak incelenmemiştir.

Hipnoz tipik olarak “subjektif yaşantılardaki değişimler, algı, duyu, duygu, düşünce ve davranışlarda dönüşüm için telkinleri” içerir. Ağrı için hipnoz tedavisi sıklıkla relaksasyonla başlar ve algılanan ağrı miktarının dönüştürülmesine yönelik spesifik telkinlerle (algılanan ağrı şiddetini azaltma gibi) devam eder. Ayrıca, uygun telkinler yapılırsa bu, ağrıdan başka semptomları da etkileyebilir; mesela, bu etki için spesifik telkinlerin ardından VVS’li bir kadında cinsel ilişkideki hazda artış görüldü. VVS’li kadındaki ağrıya ek olarak hedeflenen seksüel işlevin önemi, ağrıda önemli düzeyde azalma, zorunlu biçimde seksüel işlevsellikte önemli bir artışa yol açmaz bulgusuyla desteklenir. VVS’lilerin randomize tedavi sonuçlarının araştırılmasında, Bergeron ve ark. şunu buldu: vestibülektomi ağrı azaltmada en başarılı tedavi olmakla birlikte, seksüel işlevi artırmada BDT grubu ya da pelvik zemin biofeedbacki grubuna oranla  daha iyi değildir. Bu, VVS’li kadınlarda seksüel işlevsellik konusunun ağrı kontrolü dışında irdelenmesi gerekliliğini ortaya koyar.

Amaçlar

Bu ön çalışmanın amacı, VVS nin tedavisinde hipnozun etkililiğine yönelik daha fazla araştırma yapılmasına olanak tanımak amacıyla önceki vaka raporumuzu araştırmaktır.

Yöntemler

Deney gözden geçirildi ve McGill Üniversitesi Tıp Fakültesi Değerlendirme Kurulu tarafından uygun bulundu ve her katılımcıdan onay alındı.

Katılımcılar

Potansiyel katılımcılar, yerel medya ilanlarıyla toplandı. Çalışmaya kabul edilme kriterleri şunlardı : (i) en az 6 aydır, öznel olarak acı veren cinsel ilişkide ağrı (ii) ağrı, cinsel ilişkiyle ve vestibular bası gerektiren aktivitelerle sınırlı (iii) Cotton-swab testi Likert ölçeğinde (aşağıya bkz) ortalama ağrı oranını 0 (hiç ağrı yok) 10 (en kötü ağrı) üzerinden 4 ve üzeri olarak puanlayanlar ve (ıv) Hipnotik Yatkınlık Harward Grup Ölçeğinde (HGSHS) orta-yüksek puan (6 ya da üzeri) alanlar. Ayrıca, katılımcılardan araştırma süresince VVS ağrılarından dolayı herhangi bir başka tedavi almaktan kaçınmaları istendi.

15 kadın çalışma için değerlendirildi.  Vulvar çatlakların varlığından dolayı 3 (N:3), HGSHS skorlarındaki düşüklükten 2 (N:2), program problemlerinden 1 (N:1) ve belirsiz VVS durumundan 1 (N:1), toplam 7 kadın çalışmaya alınmadı. Yaşları 19-36 arasında değişen (M: 26, SD: 5.7) VVS’li 8 nuliparöz kadın çalışmayı tamamladı ve dataları analizde verildi. Katılımcılar, yaklaşık 16.6 yıl eğitim almışlardı (SD:2.5) ve beşi tedavi öncesi periyotta yakın ilişkiye (M.54.6 ay, SD: 53.9) sahipti. 7 katılımcı (% 87.5) Kuzey Amerika’da doğmuştu ve örneklem ana diline (Fransızca ve İngilizce) ve gelir seviyelerine göre (0-39,999 dolar ve 40000 dolar ve üstü) eşit miktarda dağılmıştı.

Yedi kadın (% 87.5) birincil ve bir kadın (% 12.5) ikincil VVS’ye sahipti. Ortalama VVS ağrı süresi 72 aydı (SD: 53.6) ve katılımcılar, ağrıları için ortalama üç sağlık profesyoneline (SD:2.0) görünmüştü. VVS ağrıları için önceki tedaviler, lokal kremler (kortikosteroid gibi) (N.6; % 75) ve psikolojik tedaviydi (N.1; % 12.5). Beş katılımcı (% 62.5) ayrıca ağrıyı azaltmak için seks yaşamlarının kimi yönlerini (pozisyon, hız gibi) değiştirdiklerini ifade ettiler. Genel sağlık durumları iyiydi: cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon, pelvik ateşli hastalık ya da endometriyözle tanılanmamışlardı ve sadece üçü (% 37.5) en azından bir kez idrar yolları/ uriner enfeksiyon yaşadıklarını beyan etti. Jinekolojik muayene sırasında bir kadın (% 12.5) tepeli klitorise sahipti ve biri (% 12.5) vajinal yırtığa sahipti; bununla birlikte, bu bulgular, VVS ağrısıyla ilişkisizdi ve hiçbirisinin uterus, adneks ya da serviksinde anomalite yoktu. Jinekolojik ya da sağlık durumu açısından, üç zaman periyodu arasında anlamlı bir fark yoktu (cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, menstrüal döngü düzeni, maya mantarının neden olduğu enfeksiyon sıklığı gibi). Katılımcıların hiçbiri, çalışma süresince hipnoz dışında bir tedavi almadı.

Prosedürler ve Temel Sonuç Ölçümleri

Kısa bir telefon görüşmesinin ardından kadınlar, HGSHS için çağrıldı. HGSHS kriterini karşılayanlar (aşağı bakınız) jinekoloğun ofisinde diğer tedavi öncesi (PRE) prosedürler için programa dahil edildi: yapılandırılmış görüşme, anket, jinekolojik muayene ve psikofiziksel inceleme. Bunlar tamamlanınca ve VVS tanıları onaylanınca, her katılımcı Seks ve Çift Terapisi Servisinde (McGill Üniversitesi Sağlık Merkezi, Royal Victoria Hastanesi, Psikoloji Bölümü) 1,5 saatlik bir değerlendirme için terapistiyle görüştü ve bunu arka arkaya 6 hafta süresince birer saatlik hipnoz oturumları izledi. Terapistler, hem hipnoterapi eğitimi almış hem de hipnoz konusunda uzmanlaşmış Doktoralı bir klinik psikolog tarafından haftalık süpervizyona devam eden doktorasını sürdüren psikologlardı; bu birey, hipnoz eğitimini Kanada Montreal Concordia Üniversitesi Hipnoz laboratuarında almıştı. 1-ay (FU1) ve 6-aylık (FU6) izleme oturumları terapinin bitiminden sonraki 1 ve 6. ayda planlanmıştı. İzleme oturumları süresince katılımcılar oturum öncesindekiyle aynı prosedürlerden geçirildi.

•    Harvard Hipnotik Yatkınlık Grup Ölçeği: HGSHS tipik olarak, hipnoza tepkiyi değerlendirme aracı olarak kullanılır. Çalışmalar göstermektedir ki, populasyonun yaklaşık % 10-15 i hipnoza hayli duyarlı, % 10- 15 i duyarsız ve populasyonun büyük bölümü ise (% 70-80) orta derecede duyarlıdır. Hipnozla ağrı azaltmayla ilgili literatürdeki en sağlam bulgulardan biri, HGSHS gibi ölçeklerle ölçülen hipnotik yatkınlık ve hipnotik ağrı azalımı arasındaki ilişkidir. Sonuç olarak, bu çalışmaya dahil edilme kriteri, katılımcıların orta-yüksek düzeyde puan (minimum skor 12 de 6) almalarıydı.
•    Görüşme/ Anket: yapılandırılmış görüşme sırasında  bütün katılımcılardan sosyodemografik bilgi, ilişki tarihçesi ve jinekolojik tarihçe alındı. Cinsel ilişki ağrılarını hafifletmekle ilgili hipnozun etkililiği hususunda katılımcıların beklentilerini değerlendiren bir soru (0: hipnoz, yararlı olmayacak, 10: hipnoz ağrıyı tam anlamıyla azaltacak) ayrıca yöneltildi (bir sonraki bölüme bkz.)

Ağrı Ölçümleri

McGill Ağrı Ölçüm Anketi (MPQ), ağrının niteliği ve şiddetini tanımlamak için 78 sıfatı bünyesinde bulunduran bir kontrol listesidir, puan yükseldikçe ağrının şiddeti artar. O ayrıca Var olan Ağrı Envanterini (PPI) içerir. Ağrı tanımlama listesi 0 ile 5 arasındadır; 0: “ağrı yok” 1: “hafif”, 2: “rahatsız edici”, 3: “acı verici”, 4: “berbat”, 5: “dayanılmaz”. MPQ, en geniş ölçüde kullanılan ağrı değerlendirme aracıdır, güvenilir, geçerli, farklı ağrı tipleri arasındaki ayrımı yapabilir ve ağrı durumundaki değişimlere hassas olarak görülür. Ağrı Katastrofize Ölçeği (PCS), ağrı varken yaşanan duygu ve düşünceleri tanımlayan ve 5-puanlı skalaya göre derecelendirilmiş (0: asla 4: her zaman) 13 ifadeden ibarettir. Katılımcılardan PCS’yi iki kez doldurmaları istendi; biri, düzenli olarak yaşadıkları (ayda bir ya da daha fazla) en kötü vulvar-olmayan ağrı (PCS-NV) açısından ve VVS ağrıları (PCS-V) açısından. Daha yüksek puan, daha yüksek katastrofize eğilimleri gösterir.

Vulvar ağrıyla ilgili ek sorular da yöneltildi. Katılımcılardan, ağrının duyusal ve afektif boyutlarını 0-10 arası iki ayrı Likert Skalasında değerlendirmeleri için cinsel ilişki sırasında ağrı şiddeti ve rahatsızlıklarını (0: rahatsız etmiyor ve 10: en rahatsızlık verici) puanlamaları istendi. Ayrıca katılımcılardan, cinsel ilişki dışında aktivitelerde (işeme gibi) vulvar ağrı yaşayıp yaşamadıklarını listede işaretlemeleri istendi. VVS li kadınlar, etkilenmeyen kadınlara oranla daha düzenli olarak vulvar-olmayan ağrı şikayetleri yaşadıklarını ifade etme eğiliminde olduğu için, vulvar-olmayan vücut ağrısıyla ilgili sorulara ayrıca yer verildi. Katılımcılardan, geçmiş aydaki vulvar-olmayan ağrı yaşantılarının boyutunu (hiç, çok hafif, hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli gibi) ve interferansı (hiç, biraz, orta, epey, çok) puanlamaları istendi. Bu iki soru, fiziksel sağlık Medikal Sonuç Dalı Sağlık Anketi Kısa Formu (SF-36) na dayandırıldı.

Cinsel ve Psikolojik İşlevsellik Ölçümleri

Kadın Cinsel İşlev İndeksi (FSFI) altı alanda (arzu, uyarılma, lubrikasyon, ağrı, orgazm, tatmin gibi) 19 maddeyle önceki dört haftalık süreçte cinsel işlevselliği değerlendirir ve güçlü psikometrik niteliklere sahiptir; daha yüksek skorlar, daha büyük seksüel işlevin göstergesidir. Ek olarak, psikopatoloji, genel ve durumsal anksiyete ve depresyonla ilişkili problem ve şikayetleri değerlendirmek için, Kısa Semptom Ölçeği (BSI), Sürekli Anksiyete Ölçeği (STAI) ve Beck Depresyon Ölçeği-II (BDI-II) sırayla verilmiştir.  Bu ölçümlerde daha yüksek skorlar daha psikolojik şikayetleri yansıtır.

•    Jinekolojik Muayene: Jinekolojik muayene, genellikle pamuklu çubuk testi olarak adlandırılan ve VVS liler için temel jinekolojik tanılama aracı olarak kabul gören, pamuklu çubukla dokunarak yapıldı. Üç düzenli vestibuler bölge (saat pozisyonuna göre tanımlarsak, uretral kanalın altını saat 12 pozisyonu olarak aldığımızda saat  3, 6 ve 9) muayene edildi. Pamuklu Çubuk Testinin VVS ağrısının ölçümünde mükemmel bir ayırıcı değeri olan, güvenilir bir araç olduğu görülür. Pamuklu çubuk testi, statik el muayenesini gerektirirken, pamuklu çubuk sürtme testi, jinekolojik muayenenin parçasını oluşturur. Bu test sırasında, pamuklu çubuk, vestibulün arka bölümüne (saat 4 ve 8 arasına) hafifçe sürtülür. Vulvanın diğer alanları ayrıca (labia minor ve majora) pamuklu çubukla muayene edilir ve vajina, uterus ve adneksa, vajinusmus ve diğer vulvar/pelvik ağrı formlarını bertaraf etmek için her iki elle muayene edilir. Bir araştırma asistanı, yukarıda bahsedilen 0-10 arası Likert tipi ölçekle her bir alanı ölçmek için ağrı şiddeti oranlarını kaydetti. Sonuç olarak, sirkum-vajinal kaslar rastlantısal olarak saat 4, 6 ve 87 yönünde muayene edildi. Her muayenenin ardından katılımcı, ağrı şiddetini yukarıda bahsedilen biçimde puanladı ve hekim baştan sona gerginlik derecelerini 0 (gerginlik yok)-10 (hayli gergin) arası puanladı.
•    Vestibular ağrı eşiği: Ağrı eşiği, vulvalgesiometre ile vulvar vestibulün saat 6 yönünde ölçülür. Vulvalgesiometre, 3 ve 1,000 g arasındaki standardize baskıyı ortaya çıkarmak için kullanılan bir araçtır. VVS li kadınlar tarafından tipik olarak ifade edilen cinsel ilişki ağrısının aynısını ortaya çıkarttığı görülür. En yavaş baskıyla başlanır ve katılımcı ilk ağrı duygusunu hissedinceye dek yavaş yavaş şiddetlendirilir; bu noktada bir yardımcı, g deki ağrı eşiğini kaydeder ve yukarıda bahsedilen Lİkert tipi ölçekle ağrı şiddeti ve memnuniyetsizlik puanını kaydeder.
 •    Psikoseksüel değerlendirme ve Hipnoz oturumları: Her katılımcı, 1,5 saatlik değerlendirme oturumu için terapistle buluştu ve 6 hafta süreyle birer saatlik hipnoz oturumlarına katıldı. Değerlendirme, VVS ağrısıyla ve sonuçlarıyla (ağrının yaşandığı durumlar ve ağrıyı azaltma yöntemleri gibi) ilgili bilgi toplamayı içeriyordu. Ayrıca terapist, katılımcıya hipnozla ilgili bilgi verdi ve hipnoz için bireye uygun manzarayı belirlemek için çalıştı.  Hipnoz oturumlarını standardize etmek için, bazı bölümleri (senaryonun yaklaşık % 15 i) bireye özel hazırlanmış olmakla birlikte, bütün terapistler tarafından her katılımcıyla bir hipnoz senaryosu verildi. bu, vaka çalışmasında kullanılan bir senaryoya dayandırıldı ve relaksasyon, ağrıyı kontrol etme ve azaltma ve seksüel hazla ilgili telkinleri içerdi. O ayrıca, ön sevişme ve vajinal penetrasyonu içeren seksüel durumların hayali senaryolarını da kapsıyordu. Bunlardan ilki, hayali bir ağrısız ve zevkli penetrasyon sahnesiydi; bununla birlikte katılımcıdan, penetrasyon üzerinde VVS ağrısını hayal ediyorken manzarayı yeniden canlandırması istendi. Bu noktada terapist katılımcıdan ağrısını, daha önce tartışılan ağrı kontrol yöntemini kullanarak azaltmasını istedi (ağrıyı parlak, kırmızı bir top olarak hayal edip ardından rengi matlaştırarak ağrıyı azaltmak gibi). Bu bölüm, katılımcı çok az ağrı yaşadığını ya da hiç yaşamadığını ve ilişkili rahatsızlık hissetmediğini beyan edinceye dek tekrarlandı. Katılımcı hipnoz dışına çıkarıldıktan sonra seksüel karşılaşmanın haz verici yönü tekrar vurgulandı. Pratikleri cesaretlendirmek için, dördüncü oturumda her katılımcıya hipnozlarının birer cd si verildi. seksüel bir ilişkide katılımcılar, penetratif aktiviteleri sırasında hipnoz yöntemlerini hayal etmeleri için cesaretlendirildi ve katılımcılardan bir partner olmaksızın bu yöntemleri ağrılı insersiyonal aktivitelerde (dilatasyon egzersizleri gibi) kullanmaları istendi.
•    İzleme oturumları: İzleme oturumları terapinin sonlanmasının ardından yaklaşık 1 ve 6 ay sonra gerçekleştirildi. Katılımcılara tedavi öncesindeki prosedürlerinin aynısı tedavi sonrasında da   uygulandı: görüşme, anketler, jinekolojik muayene ve vestibular ağrı eşiği ölçümleri. Hipnoz tedavisiyle ilgili tatminleri hususundaki sorular (0: tamamen tatminsiz, 10: tamamen tatmin olmuş) ve algıladıkları iyileşme (1: tamamen iyileşme, 2: büyük iyileşme, 3: orta iyileşme, 4: az iyileşme, 5: iyileşme yok ve 6: ağrı daha kötü)FU1 ve FU6 da soruldu.

Data Değerlendirme ve Analiz

Bir katılımcı (% 12.5) 1-aylık izlemeye gelmedi fakat 6 aylık izlemeye geldi; böylece bu katılımcının skorları tedavi öncesi ve FU6 ile belirlendi. İki katılımcı (% 25), 6 aylık izlemeye katılmadı. Skorları 1-aylık izleme skorlarıyla belirlendi. Üç zaman periyodu arasındaki farklar (tedavi öncesi, FU1 ve FU6) ANOVA (Spss 12) kullanılarak test edildi. Post-hoc testiyle değerlerin anlamlılıklarına bakıldı. Anlamlılık düzeyi olarak alfa:0.05 belirlendi.

Sonuçlar (bkz. Tablo 1)

•    Jinekolojik Muayene: Sonuçlar, pamuklu-çubuk testi ağrı şiddet ölçümleri için üç tedavi periyodu arasında anlamlı farklılık olduğunu gösterdi, F 2,14:3.9, P: 0.05; tedavi öncesi ve FU1 ve tedavi öncesi ve FU6  zaman periyodları arasında anlamlı derecede azalma vardı, P<0.05. ayrıca, pamuklu çubuk sürtme testi sırasında şiddet puanlarında anlamlı farklılık vardı, F2,14:3.9, P:0.05, post hoc analizi tedavi öncesinden FU6’ya anlamlı bir azalma olduğunu gösterdi, p<0.05. Sirkum vajinal kas değerlendirmesi sırasında katılımcı ağrı şiddeti ve fiziksel gerilim oranları zaman periyotlarında farklılaşmadı, P> 0.05.
•    Vestibular ağrı eşiği: Vestibular ağrı eşiği ya da ilişkili gerilim ve memnuniyetsizlikte, üç zaman periyodu arasında anlamlı farklılıklar yoktu, P>0.05.
•    Ağrı ölçümleri: Sonuçlar, MPQ toplam puanı için, tedavi periyotlarında anlamlılığa doğru bir eğilim gösterdi, F2,14:3.7, P: 0.06. Posthoc analizi, tedavi öncesi ve FU6 arasında önemli derecede bir düşüş gösterdi. Ayrıca MPQ PPI, tedavi periyotları arasında anlamlı bir fark gösterdi, F2,14:11.7, P:0.002, tedavi öncesi ve FU1 ve tedavi öncesi ve FU2 arasında anlamlı derecede azalma vardı. PCS-NV’de tedavi periyotları arasında anlamlı bir farklılık olmamakla birlikte, PCS-V de anlamlı bir fark vardı, F2,14: 9.3, P: 0.01. post hoc analizi, PCS-V skorlarının tedavi öncesi ve FU1 ve tedavi öncesi ve FU6 zaman periyotları arasında anlamlı derecede düştüğünü gösterdi,P<0.05. Sonuçlar cinsel ilişki sırasından ağrı şiddeti, F2,14:7.6,P:0.006 ve memnuniyetsizlik için, F2,14:9.3, P:0.004, ve koital olmayan aktiviteler sırasında vulvar ağrı sıklığı için, F2,14:5.6,P.0.03 anlamlı farklılıklar gösterdi. Post hoc testleri, tedavi öncesi ve FU1 ve tedavi öncesi ve FU6 zaman periyotları arasında cinsel ilişkide ağrı şiddeti ve memnuniyetsizlikte anlamlı düşüş gösterdi. Ayrıca tedavi öncesi ve FU6 zaman periyotlarında koital olmayan aktiviteler sırasında vulvar ağrı sıklığında da anlamlı düşüş görüldü, P<0.05. Sonuçlar, vuvar olmayan ağrı şiddetinin tedavi periyotlarında anlamlı derecede farklılaştığını gösterdi, F2,14:4.8,P:0.04, ama post-hoc testi anlamlı farklılık göstermedi. Vulvar olmayan ağrı şiddetinden dolayı interferans, zaman periyotlarında anlamlı derecede farklılaşmadı.
•    Cinsel ve Psikolojik İşlev: Zaman periyotlarında, total FSFI skorlarında anlamlılığa doğru bir eğilim bulundu, F2,14:4.7,P:0.06, post hoc analizi tedavi öncesi ve FU6 zaman periyotları arasında anlamlı bir artış gösterdi, P<0.05. Bütün skalalarda tek değişkenli ANOVA uygulandı. Sonuçlar, tatmin alt skalasında anlamlı bir farklılık gösterdi, F2,14:4.5,P:0.05; post hoc analizi tedavi öncesi ve FU6 zaman periyodu arasında anlamlı bir artış gösterdi, P<0.05. BSI, STAI ve BDI skorları tedavi periyotlarında anlamlı biçimde farklılaşmadı, P>0.05.
•    Hipnoz beklentisi, tatmin ve iyileşme oranları: tedavi öncesi, katılımcılar hipnozun cinsel ilişki ağrılarına yardım olma beklentisini kısmen yüksek olarak puanlamışlardı (M: 6.88, SD: 1.89, ranj:4-10).FU1 (M:7.38, SD: 2.26, ranj:4-10) ve FU6 (M:7.25, SD:2.61, ranj:3-10) arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı, P> 0.05. Son olarak, ortalama iyileşme oranları FU1 (M:3.00, SD:0.93, ranj:2-4) ve FU6 (M: 3.25, SD:1.17, ranj:2-5) zaman periyotları arasında farklılaşmadı, P>0.05; bu ortalamalar, katılımcıların iyileşmelerini “orta” olarak puanladıklarını göstermektedir.

Tablo 1. Değerlendirme zamanına bağlı ölçümler

T.Öncesi        FU1        FU6             posthoc anlam
Değişken            M    SD        M    SD    M    SD    (P<0.05)

Fiziksel Muayeneler
Pamuklu Çubuk Testi        8.33    0.84               6.54    1.82    6.54   1.90  ön-FU1,ön-FU6
Pam. Çubuk Sürt Testi    6.75    1.58        5.63    1.85    4.75    2.38 ön-FU6
Sirkumvajinal kas ağrı şid.    0.42    0.85        0.50    1.29    0.04    0.12
Sirkumvajinal kas gerilim    1.75    1.98        1.25    1.83    0.75    1.04
Vestibular ağrı eşiği        27.50    25.07        80.63    114.94    61.88    117.23
Ağrı eşiğinde ağrı şiddeti    2.13    1.56        2.50    1.77    2.00    1.31
Ağrı eşiğinde ağrı rahatsız.    3.13    2.36        2.63    1.30    2.00    1.41
Cinsel ilişkiyle ilgili ağrı
MPQ total skor        25.50    11.99        16.75    9.68    15.88    7.22 ön-FU6
MPQ PPI            3.13    0.35        1.88    0.64    1.88    0.84ön-FU1,ön-FU6
PCS-V                22.00    13.40        8.25    5.63    7.75    7.07ön-FU1,ön-FU6
Cinsel ilişki ağrı şiddeti    7.13    1.25        4.25    2.06    3.88    2.23ön-FU1,ön-FU6
Cinsel İlişki ağrı rahatsızlığı    6.75    1.98        3.88    2.36    3.88    2.90ön-FU1,ön-FU6
Cinsel ilişki dışı ağrı
PCS-NV            18.13    6.94        12.25    10.11    13.38    10.20
Koital olmayan vulvar a.sık.    6.38    2.39        4.75    3.37    4.38    2.27 ön-FU6
Vulvar olmayan ağrı şiddeti    3.13    1.36        2.13    1.36    3.50    1.20 NS
Vulvar olm.beden ağrısı inter.2.13    1.46        1.50    0.54    1.63    0.74
Cinsel İşlev
FSFI total skor        19.30    7.41        24.99    4.74    26.01    3.70 ön-FU6
FSFI Tatmin alt skalası    2.70    1.46        4.40    1.09    4.45    0.99 ön-FU6

Tartışma

Baştan sona şu anki çalışmanın sonuçları göstermektedir ki, VVS li kadınlar ağrı azaltma ve seksüel işlevi artırma açısından hinozdan yararlanmaktadır. Ayrıca, sonuçlar, onların tedavi süreci ve sonuçlarıyla tatmin olduklarını göstermiştir. Bu bulgular, hipnozun, kontrollü bir çalışmada yardımcı ya da temel terapötik araç olarak daha fazla araştırmayı hak ettiğini göstermektedir.
Tedavi öncesinden tedavi sonrasına, fiziksel muayene ve kendisiyle ilgili bilgi verme ölçümleri de içeren çeşitli ağrı ölçümlerinde hipnoz, anlamlı derecede ağrıyı azaltmıştır. Pamuklu çubuk testinin her iki versiyonu sırasında ağrı şiddet ölçümleri anlamlı derecede düşmüştür. Bu bulgu, hipnozun ağrı şiddeti algısını değiştirdiğini ve bu konuyu araştıran önceki çalışmayı onayladığını gösterir. Vestibular ağrı eşiği sonuçları, tedavi öncesi ve tedavi sonrası periyotta anlamlı derecede farklılaşmamakla birlikte, ortalamaların yönelimi, tedavi öncesi ve sonrası periyot arasında ağrı eşiğinde artış (hassaslıkta azalma) gösterdi. Bu sonuç örüntüsü, hipnoz sırasında baskı, ısı, elektrik uyarımı ve rektal gerilme gibi çeşitli ağrılı uyarıcılara karşı eşikte artış olduğunu gösteren önceki araştırmayla tutarlıdır. Belki bu sonuçlar, daha büyük örneklemde ve/veya eşiklerde daha az değişkenlikte de anlamlı olabilir.
Sirkumvajinal kas muayenesi sırasında katılımcının ağrı şiddeti puanları ve hekimin gerginlik puanları, tedavi öncesi ve tedavi sonrası periyotlar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Aslında, hekim tarafından puanlanan kas gerilimi her periyoda düşüktü. Bu sonuç, VVS li kadınlarda yüksek pelvik zemin kas geriliminin son demonstrasyonu ve VVS lilerin tedavisinde pelvik zemin biofeedback egzersizleri ve fiziksel terapinin başarısını allak bullak eder. Bu çalışmada kullanılan, sirkumvajinal kaslardaki gerilimi ölçme metodunun, diğer çalışmalarda görülen pelvik zemin kas gerilimini kapsamaması olasıdır.
Vulvar ağrı yaşantısı ölçümlerinde, sonuçlar, tedavi öncesinden sonrasına,  total MPQ skorunda marjinal bir anlam ve PPI de anlamlı sonuçlar göstermiştir. ikincisi açısından sonuçlar, bir düşüş göstermiş, “acı verici”den tedavi sonrasında “hafif” ve “rahatsız edici” ye dönüşmüştür. Bu sonuçlar, katılımcıların vulvar ağrı oranlarının tedavi öncesinden sonrasına düştüğünü göstermektedir ve onlar, cinsel ilişkideki ağrı şiddetinde anlamlı azalmalarla daha da desteklenir. Önemli bir biçimde ağrı şiddetinden başka, ağrının duyusal boyutu da tedavi öncesinden sonrasına değişti. Cinsel ilişki ağrı memnuniyetsizlik puanları ve ağrı katastrofize skorları anlamlı derecede azaldı ve bu da ağrının afektif bileşenindeki değişimi gösterir. Ağrıya odaklanma ve bireyin ağrıyla baş etme yeteneğini negatif değerlendirme eğilimi olarak tanımlanan katastrofize, en önemli ağrı prediktörlerinden biri olarak ortaya çıkar.
Ağrının hem duyusal hem afektif boyutlarını etkileyen hipnoz, hipnozdan dolayı ağrı azalmasının, basitçe bir relaksasyon, bilişsel baş etme becerileri ve plesebo bileşiminden daha fazlası olduğunu öne sürer;  onun, bilişsel ve davranışsal mekanizmaları ele geçirerek aktive edilen nöral ve spinal ağrı işaretlerinin ketlenmesini gerektirdiği görülür. Bu mekanizmaların, ağrıyla ilişkili afektif durumları değiştirerek bilişte değişimlere neden olduğuna inanılır. Ağrının afektif bileşeninin, duyusal bileşene oranla hipnoza daha açık olduğuna inanılmakla birlikte, hipnoz tedavisi öncesi ve sonrası duyusal ve afektif ağrı puanlarını inceleyen çalışmalar, her iki ağrı boyutunda da etkili olduğunu göstermiştir. bu bulgular için güçlü destek, hipnotik telkinlerin her iki ağrı boyutuna kortikal etkilerini gösteren yeni nöroimaj çalışmalardır.
Şu anki çalışmanın sonuçları, hipnozun, VVS li kadınlarda cinsel-ilişki dışı ağrının bazı formlarını azalttığını göstermektedir. Koital olmayan vulvar ağrı sıklığına göre (işeme, tampon yerleştirme ve çıkarma gibi) VVS li kadınlar, FU6 da, tedavi öncesine kıyasla bu ağrıların sıklığında anlamlı derecede azalma olduğunu belirtmişlerdir. Ek olarak, genel vücut ağrı şiddeti, tedavi sürecinde anlamlı biçimde farklılaşmıştır. Bununla birlikte, genel ağrı şiddetiyle ilişkili interferansa ya da vulvar olmayan ağrı katastrofize skorlarına göre anlamlı derecede tedavi farklılıkları yoktur.
Psikolojik işlevsellikle ilgili değişimler anlamlı olmamakla birlikte, bütün seksüel işlevselik, özellikle seksüel tatmin, tedavi öncesinden sonrasına artmıştır. Bu sonuçlar şunu göstermektedir: VVS li kadınların hem seksüel işlevsellik hem de ağrı alanında, tedavide her iki bileşeni hedefleyerek değişim gerçekleştirmek mümkündür.

Sınırlılıklar ve Çıkarımlar

Bu çalışmanın sınırlılıkları, kontrollü olmaması ve küçük bir örneklem grubunda yapılmış olmasıdır. Bununla birlikte, bu çalışma, hipnozun, VVS li kadınlarda ağrı ve seksüel işlevde etkililiğini araştıran başlangıç niteliğinde bir çalışmadır. Burada elde edilen sonuçların, kontrollü araştırmalar için bir temel teşkil edeceğini düşünüyoruz. Bu tür çalışmalar, seksüel işlevsellik gibi kronik vulvar ağrı yaşantısına dahil olan diğer önemli yönler kadar, ağrı yaşantısının çoklu boyutlarını hedeflemek için spesifik önerileri barındırmalıdır.

Teşekkürler

Bu çalışma, Kanada Sağlık Araştırma Enstitüsü tarafından desteklendi. Data toplamadaki yardımlarından dolayı Katherina Alexander, natalie Carwright ve Katherina Muldoon’a, değerlendirme ve hipnoterapi oturumları hususundaki katkılarından dolayı Nira Arbel, Audrey Brassard ve Julie Larouche’ye ve uzmanlığı ve grup çalışmalarından dolayı France Slako’ya teşekkür ederiz.

çeviri: Fatma ARIK