Başarılı Hipnoz Tedavisinde Operatör Değişkenleri

Billie S. Lazar

Illinois Üniversitesi / Cihicago

Ve

Cliford R. Dempster

Amerikan Ordusu Akıl Sağlığı Aktivitesi Birliği / Alaska

International Journal of CLİNİCAL AND Experimental Hypnosis

Vol. XXXII No: 1 1984 January Pp: 28-44

Çeviri : Dr. Erdoğan Şendemir

ÖZET :

Hipnoz hakkındaki yayınların pek çoğu hipnotizörün özelliklerinden çok tekniklerin tanıtılması, denek ya da hastaların özellikleri ve hipnoterapinin sonuçları üzerine odaklanmıştır. İyi hipnotizörler, iyi hekimlerin özelliklerini paylaşırla ki bunlar : güven ve hassasiyet, esneklik ve ısrar, empati ve gerçekçi-nesnel bakış açısıdır. Ek olarak, tedavide hipnozun kullanılması özellikle aktarım-karşı aktarım alanlarında ve hasta-hekim arasında bağlılık oluşturan farklılaştırılmış ya da güçlendirilmiş hasta hekim tepkilerine yol açar. Yeni hipnotizörlerin deneyimli uygulayıcılarla çalışmaları aslına dayanan usta-çırak ilişkisi klinik hipnozu öğrenmek için en iyi yoldur. Vakalar uygulayıcı farklılıklarını ve tepkilerini örneklemek üzere seçilmişlerdir.

1813’de Abbe Faria ortaya çıkıp da magnetizasyonun magnetizörden çok deneğe bağlı olduğunu söyleyene dek, hipnotizör ya da”magnetizör” hipnotik sürecin merkezi kabul edilmekteydi ve bu kişilerin denekleri hipnotize ya da magnetize edebilmeleri için mutlaka belirli özelliklere sahip oldukları düşünülmekteydi. Son zamanlarda hipnoz araştırmalarının ve klinik raporların odak noktası, kullanılan teknikler, denek veya hastanın karakterstik özellikleri ve hipnoterapinin sonuçları.. yerine hipnoterapistin özelliklerine doğru kaymıştır.

20 yıl kadar önce Gill ve Brenman hipnoterapistlerden çok az söz edildiğini vurgulamışlardı. Son 30 yılda hipnotizörler şu açılardan değerlendirildiler : a) Karşı aktarım b) Karşılıklı yardımlaşma ve terapistin hipnoza girip girmemesi c) Hipnoterapistlerin tepkileri d) Teerapist / hasta ilişkisi. Burada başarılı hipnoterapi ile ilişkili olduğu savunulan uygulayıcı değişkenleri tartışılacaktır.

Terapist değişkenleri :

Tedavinin gidişi muhtemelen hasta ve hekimin kişilikleri arasındaki etkileşime bağlı olarak gelişecektir. Öncelikle, hipnoz uygulasın veya uygulamasın iyi bir terapistin özelliklerine bir göz atmak gerekir. Wolberg’e göre “Psikoterapide en önemli değişken teknik değil tekniğin üzerine oturtulduğu insan özellikleridir. “Hastalarıyla tedavi ilişkisi kurmak ve geliştirme için terapistler şu özellikleri taşımalıdır : hassasiyet, esneklik, nesnel olmak, empati, duygusal veya kişiliğe bağlı ciddi engellemelerden görece bağımsız olmak. Belirli kişilik özellikleri ve hekimin ilişki yolları hastada tedavi edici etki sağlamakta, umut, güven ve açıklık getirmektedir. Bu özellikler girift olmayı, başkalarına saygıyı ve empatik bir anlayışı da içermelidir. Rogers’in grup psikoterapisi, terapistin doğru empatisinin, hastalar için olumlu yaklaşımının ve uyumunun veya onun duygularıyla temas halinde olmasının psikoterapinin başarılı olması için önşart olduğunu ortaya koymuştur. Aynı konu davranış tedavisi için de tartışılmakta ve bazı yetenekler bir programı kolaylaştırıcı olarak zorunlu görülmektedir. Bu yetenekler ise hassasiyet, sıcak bir iletişim kurabilme ve bir hasta ile bağlantı kurabilmek için gerekli olan çeşitli cevaplar bulabilme yeterliliği olarak özetlenebilir.

Strupp sanat profesörlerinin psikoterapi ile hiç ilgileri olmamasına karşın iyi terapistlerin özelliklerini taşıdıklarını söylemiştir. Bu sonuç aslında şaşırtıcı değildir çünkü psikoterapi ve eğitim arasında benzerlikler vardır. Nitekim Latince kökeninde “educere” yol göstermek “to lead out of” anlamını taşımaktadır.

Terapistin hastaya olan reaksiyonunun esası Freud’un çalışmalarına dayanmaktadır. Bu reaksiyon, disipline edilmiş, empatik ve yalnız hastanın ihtiyacı doğrultusunda kulanılan bir araç olmalıdır. Preödipal bozuklukları olan hastalarla yapılan çalışmalar hakkındaki bilgiler terapiste, ortaya çıkan duyguların diyagnostik ve terapötik olarak kullanabileceğini telkin etmektedir. Unutulmaması gereken nokta, tedavinin bir ilişki olduğu ve doğal olarak aktarım-karşıtaktarım yanı sıra hasta ve hekimin birbirlerine olan gerçekçi tepkilerinden de etkilenebilecekleridir.

Hipnoterapist değişkenleri :

Hipnotizör ve denek arasında olan tepkilerden bazıları hipnoz dışındaki tedavide olan tepkilerin benzerleri ya da daha yoğunlarıdır. Bazıları ise hipnozun kendisine has olan yöntemleridir. Sonuç olarak, hipnotizörün kendine güveni ile kendi sınırlarını ve bunu yanı sıra hastanın kuvvetini değerlendirmesi önem taşımaktadır. Manipülasyon ve hipnozun çevresini saran aura hipnatizör ve hastanın asıl sorumluluğu hipnotizöre bırakmasıyla sonuçlanmaktadır. Bu sorumluluk hissi bazı hipnoterapistlerin kendi yeterlilikleri üzerine odaklanmalarına sebep olmakta; bu da bazen hipnoz sırasında gözlemden, hasta ile yeterli etkileşimden ve empatik yeterlilikten uzaklaşmaya neden olmaktadır. Gill ve Brenman hipnotizör olan kişilerin ilk deneyimleri sırasında anksiyete hissettiklerini ve bunu muhtemel nedenin hipnotizörler ile deneklerin sorumluluğu hipnotizöre yüklemeleri olduğunu söylemişlerdir. Bu anksiyetenin nedeni kişinin hipnotize edilmesi sırasında hipnoz uygulamasındaki güvensizlikten kaynaklanmaktadır.

Güvenin yanı sıra, yeterlilik de kendi başına önemli bir değişkendir. Yeterli bir hipnoterapist hem kendi sahasında hem de hipnozda çok iyi eğitilmiş olmalıdır. Uygulayıcı yeterli uyanıklıkta, çıkabilecek karşıaktarımı küçültecek ve irdeleyecek nesnel yeterlilikte olmalıdır. Burada istenilen alçak gönüllülüktür ki bu hastanın ve kendi özelliklerinin tedavi sürecinde temel özellikler olduğunu bilmek demektir.

Hipnoza sihirli bir olaymış gibi değil hastad bulunan ve yeterli bir hipnotizör tarafından kolayca hasta yararına kullanılabilecek bir yetenek olarak bakmak gerekiyor. Hipnoterapiye giriş dersi sırasında Fromm warkshop öğrencilerinden şu ilkeyi benimsemelerini istemiştir : “Ben hastanın Tanrısı ya da yakın akrabası değilim”. Başarı için terapistin hasta ile iç içe olması gerekliyse de olayla orantılı olmaksızın bazı hipnotizörler indüksüyonun başarısına ya da başarısızlığına bağlı olarak hayal kırıklığı duymaktalar.benzer şekilde, yine olayla orantılı olamaksızın bazı hipnotizörler hipnozla hasta iyiye gitmeye başladığında yoğun bir sevinç duyuyorlar. Oysa unutulmaması gereken nokta, hipnozun zaten varolan sonucu amplifiye etmesidir.

Hipnoz hastada regresyon meydana getirir. (Gill Brenman, Shor). Bu regresyon hipnotizöre ana-baba ya da bir otorite rolü verir. Bazı hipnotizörler hastayı bir çocuk gibi değerlendirirler ve bu yönde davranırlar, örneğin yaş geriletme uygulanmış bir denekle konuşurken hipnotizörün ses tonundaki farklılığa dikkat ediniz. Öte yandan hastanın regresyonuyla birlikte bazı terapistlerde de “regresif çekilme” söz konusu olabilir; terapistin reaksiyonu kendi dinamiğine ve yapısal organizasyonuna bağlıdır ve bu yaratıcı çocuksu-oyuncu davranışlardan regresyona karşı blok oluşmasına dek yayılan geniş bir dağılım gösterir. Hipnozdaki ilişki denek ve hipnotizör arasında yakınlığa doğru kayabilir. Hipnotizör, hipnotik olayın belirli bazı özellikleri nedeniyle hasta ile ilişkisinde mesafe ve yakınlık değişiklikleri hissedilebilir. Hipnoz sürecinin gerektirdiği yoğunlaşma deneğin gözlenmesini kolaylaştırır ve bu gözlem hastayla daha büyük bir duyarlılık ve yakınlık doğurabilir. Öte yandan hangi teknikleri kullanacağına ve ne söyleyeceğine saplanan terapistler hasta yerine kendilerine yönelebilirler. Bu da hasta hekim arasında geniş bir psikolojik mesafe yaratır.

Hipnoz, Erika Fromm tarafından hastanın gözlemci egosu ile deneyimci egosu arasında ayırım şeklinde beliren bir dissosiatif süreç olarak tanımlanmıştır. Terapistin başarılı empatisi hastaya bene yakın (ego-sintonik) telkinler vermek konusunda yardımcıdır. Bene yakın telkinlerle de hastanın direnci yardımcı olarak kullanılabilir. Hipnoz böylesi bir stratejide açıkça gerekli değilse de, hastanın fikirlere karşı artmış alıcılığı nedeniyle yardımcı olabilir. Böyle bir yaklaşımda terapistin esnekliği, olabildiğince ısrarlı olmak ve gerektiğinde aniden vazgeçebilmek yeteneğini gerektirir. Tutucu ya da mekanik hipnotik yaklaşımlara problem, bu tür yaklaşımın yürümemesi durumunda farklı seçenekler bulmaktaki güçlüktür.

Üniversite kökenli hipnoz sınıflarında 21 deneğin taranması sonucu deneklere göre iyi hipnotizörlerin özellikleri şöyle sıralanmaktadır, esneklik, sıcak ve arkadaşça davranış, yeterlilik, güvenilir-rahat olmak. Yine aynı deneklere göre kötü tecrübeler : duyarsız, güvensiz, kararsız, sabırsız, sıkıntılı ve sert davranışlardır.

Vaka 1 :

Çalışan bir kadın, bir erkek terapistten stres döneminde beliren migren ağrıları için yardım istemişti. Hasta hipnoza hazırdı ve kolayca hipnoz oldu. Ağrılarda kısmi düzelme olmuştu. Ayrıca kendisine oto-hipnozda verilmişti. İki gün sonra, hasta terapiste çocukken babası tarafından cinsel ilişkiye zorlandığını açıkladı. İnsest olayını açıkladıktan sonra da ne oto-hipnozu kullanabildi ne de terapistin kendisini hipnotize etmesine izin verdi. Bu arada, frekansı düşük olmakla birlikte baş ağrıları giderek yoğunlaştı. Ağrı sadece narkotiklere cevap veriyordu. Tedavi, çatışma yaratan iki ilişkiye odaklandı. Hipnotizör, tedavi sırasında hipnozun baskınlılığının hastanın çocukluk duygularını yeniden canlandırdığını açıkladığında başağrılarının sıklığı ve yoğunluğunda azalma oldu; ancak hasta hipnoz düşüncesini hala tolere edemiyordu. 12 yaşındayken, yani tecavüzden 6 yıl sonra okulda öğretmenine durumu açıklamış, baba hapse girmiş fakat aile birlik halinde, çocuğu kendilerine ihanet etmekle suçlamıştı. Bütün bunların sonucunda da hasta manastıra kapanmıştı. Tedavinin bu aşamasında hasta ajite hale geldi ve intihar fikri gelişti. Hasta araştırma ve destek için babanın kaybedilmesine bağlı aile korkusu ve suistimal olayını daha fazla tolere etmemekteki kararlılığı arasındaki konfüzyonu açığa kavuşturacak bir hipnoz uygulamasını kabul etti. Hayali olarak hasta olayı ailesiyle tartıştı ve kendi hareketlerinin babasının onu suistimaline sebep olduğunu savunan bir kız kardeşi ile konuştu.

Kısa bir süre sonra hasta terapiste karşı cinsel istek duyduğunu söyledi. Hekim hastanın yardımına kavuştuğu ve artık daha fazla para ödemesinin gerekmediğini söylediğinde, hasta çok sinirlendi ve sanki kendisine fahişe denmiş gibi bir hisse kapıldığını söyledi. Sadece para karşılığında elde edebileceğini düşündüğü için de hekimin bunu reddetmesiyle kendisini de reddettiği hissine kapılmıştı; ancak bir yandan da hekimin parayı kabul etmediğini ve sonuçta kendisini daha önce hiç karşılaşmadığı bir biçimde sevdiğini düşünüyordu. İzleyen iki yıldan sonra hasta mesleki ve sosyal olarak düzenlediğini stabil heteroseksüel ilişkilere girdiğini açıkladı. Hasta, eğer bu olay makale konusu yapılacaksa adının “Bükülmüş haç” olmasını istedi. Kurbanlığın utancı olan haçın can sıkıcılığından yakınıyordu ama aslında mutsuz bir ailenin dışavurumlarından oluşmuş yoğun, habis bir süperego  gamalı haçı üzerinde çarmığa gerilmişti. Hastanın şikayeti olan baş ağrıları göz önüne alınmış ve başlangıçta hipnozla ortadan kaldırılmıştı. Bu hem ağrı kontrolünü sağlayan spesifik teknikler, hem de belirginleşen olumlu aktarım ile sağlanmıştı. Libidinal yüklemeleri olan hipnoz kullanımı baba tarafından yapılan suistimal olayını yeniden uyandırdı. Hastanın hekime karşı duyduğu cinsel yaklaşım birçok şekilde anlaşılabilir. Bir yandan terapistte karşı söze dökülen bu suistimal babanın ikinci kez ele verilmeseydi ki hipnozun sürdürülmesini reddetme hem ileri bir suistimalin önlenmesi hem de fantezideki ele veriş nedeniyle kendi kendini inkar ederek cezalandırma olmuştu. Öte yandan seksüel duygular terapiste insestin hasta için önemini gösteren bir iletişim yoluydu. Varsayım olarak, hastanın cinselliğinin babasıyla bir ilişki kurma yolu olduğu ya da bu cinsel duyguların kendisinden utanma pahasına onu ailesiyle bağlamak için bir yol olduğu söylenebilir.

Aktarım düzeyinde, hasta belki de kendisiyle hekim arasındaki bağın kurulabilmesinin ancak hekimin tatminiyle  sağlanabileceğini düşünüyor ve bundan korkuyordu. Bu olgu hasta-hekim ilişkisinin giriftliği konusunda bir örnektir. Açık olarak, hekim hipnotik tekniğin kullanılması konusunda hasta ile güreşe girmemiş fakat semptom giderici yaklaşımdan araştırıcı araştırıcı ve destekleyici bir yaklaşıma dönmüştür.

Vaka 2 :

Yirmi yaşlarında bayan hasta olarak hücreli anemiye bağlı yoğun ve kronik ağrısı nedeniyle hekime başvurdu. Çok zeki, aktif ve dışa dönük kişiliği olduğu halde, yıllar önce bir inme (CVA), orta derecede konuşma zaafı, sağ hemiparazi ve şüpheli bazı kognitifdeğişikliklere neden olmuştu. CVA sonrası tamamen bir kenara çekilmiş ve artan şiddette ağrı krizlerine tutulmuştu. (Orak hücreli anemiye bağlı damar tıkanması sonucunda olan ağrılar). Hasta hipnotizöre çok inatçı olduğunu ve hipnotize edilemeyeceğini söyledi. Stanford Telkiniyet Ölçeğinde (SHSS : Form A) yalnızca bir kalemde başarı sağlandı. “Bileğini serbest bırakması ve kendiliğinden kolunun düşeceği “telkinine ve ilerleyici gevşeme telkinlerine olumlu cevap veriyordu. Hasta kendisini çok canlı olarak bir sıcak su musluğunun önünde hayal edebiliyor ve vücudunda değişiklik olmadığını bildiği halde sırtının, ellerinin ısındığını fark ediyordu. (Orak hücreli anemide ısı ile ağrı kaybolur). Hasta hafta iççinde ağrısının kaybolduğunu bir sonraki görüşmeden önce tekrarlandığını söyledi. Ertesi gün ağrı nedeniyle hastaneye yatırıldı. Seanslardan önce ağrı kesici alarak hipnoz kısmen başarıyla uygulandı. Hasta ilaç tedavisi istemiş, henüz uygulanmadan önce hekim geldiğinde ise inliyor, haykırıyor ve direkt-indirekt telkinlere cevap vermiyordu. Hekim sanki önünde küçük bir çocuk varmış hissine kapılmış ve o yönde davranmıştı. Hekim, hastanın çöl bölgesinde koleje gittiğini hatırlayarak aktif, yönlendirici tarzda sanki bir çocukla konuşur gibi “çölü hatırladın mı?” diye sordu. Hasta gülümsedi. Hekim çölden söz etmeyi sürdürdü; güzel duygulardan, güneşin sıcaklığından, ayağının altındaki sıcak kumdan bahsetti. Hasta inlemeyi durdurdu ve gülümsemeye başladı; hekim konuşmasını sürdürdü : Bak bir çöl hayvanı, gördün mü?” hasta onayladı; hekim devam etti, “bak ona, oynuyor, koşuyor, sıcağı hissediyor”. Hastada ağrının kesildiği gözlendi. Hipnozdan çıkışı izleyerek, hasta ilaç almak istedi oysa rahatsızlığı minimal düzeydeydi.

Daha sonra hipnoz ağrıyı kontrol etmekte etkin olarak kullanıldı ancak hasta self hipnozu öğrenemedi. Bölgedeki bir koleje giren hastanın ağrıları sıklaştı. Seaslara gelmiyor, ilaç kullanmıyordu. Daha ayrıntılı bir araştırma ile ağrının, organik kökenli olduğu halde inmeyi takip eden kognitif becerisizlik korkusu karşısında hastanın geliştirdiği kendine ve güvensizlikte önemli rol oynayan ikincil bir işlevi olduğu ortaya çıktı. Hipnoz, beklide hekim, hastanın oluşturduğu bu dengeyi tehdit etmekteydi. Başlangıçta hasta cevap vermediği iççin hekim uzaklaştığını hissetti. Daha önce de hipnoz çalışıldığı için bu uzaklık hissi doğru yolda olunmadığına dair bir sinyal oldu ve hekimin hastayı daha dikkatle ele alması gerekti.

Hekim ayrıca kendisini çaresiz de hissetti ki bu karakteristik olmayan bir reaksiyondu. Hastanın, hipnozun işe yaramayacağını göstermek için hemen seans öncesi ilaç alması ve bu bağlamda hekimde ortaya çıkan çaresizlik hissi hastanın kendi çaresizlik hissinin dışavurumu olarak düşünülebilir. Hekimde beliren çaresizlik ve hastanın hasta rolü oynama ihtiyacı tedavi tarzını değiştirmekte kullanıldı. Hipnoterapi yerine ağrı kontrolünde psikoterapiden geniş olarak yararlanıldı. Hekimdeki çaresizlik hissi de sağlık personelinde görülen çaresizliğin anlaşılabilmesi için yararlı bir deney oldu. Hastada beliren regresif çaresizlik hekimin bir çocuğa cevap veriyormuş hissini duymasına sebep oldu. Çöl konusunda telkinler verirken hekim, çocukça bir oyun hissini yaşamıştı ki bunu daha sonra hastanın regrese olmuş parçasına cevap verirken kullandı. Aynı zamanda hastanın ağrısını kontrol etmesine yardı ederek ve hastanın koleje girme başarısını gösterdiği yer alan çöl imajının kullanılmasıyla büyüme ve hakim olma hissi geliştirildi.

Bu öykü hekim değişkenleri ve hipnoterapinin sonuçlandırılmasındaki ilişkiyi gösteren bir örnektir. Hekimin başlangıçtaki minimal cevaba rağmen (SHSS: A) hasta ile çalışmakta ısrar etmesi ancak ideomotor-ideosensoriyel tekniklerden, hayal kurma tekniklerine geçebilmesindeki esneklik ile mümkün oldu. Hastanın ve hekimin kendi reaksiyonlarına karşı gösterdikleri hassasiyet çok belirgindi. Hekim kendi reaksiyonlarını kullanarak daha uygun teknikleri seçti ve çok daha empatik olarak yaklaştı. Önce ağrı kontrolünde başarılı olan hipnoterapi onun hasta rolüne son vermesine neden oldu ki bu da tedavi stratejisinde bir değişmeye yol açtı.

Tartışma :

Başarılı bir hipnoterapi için değişkenler gösterildi. Bu niteliklerin geliştirilmesi yeni başlayan hipnoterapistlerde nasıl sağlanır? Çalışma grupları ve kurslar, hipnoz tedavisindeki teknikler ile hipnozun uygulanışı üzerinde odaklanmıştır. Demonstrasyonlar ve vaka örnekleri gösterdi ki hipnotik teknikjler ve yalnız ne yapacağını değil hastaya nasıl davranılacağını da ortaya çıkarmalıdır. Hipnotik teknikler, stratejiler ve hatta yeterlilik öğretilebilir ama hassasiyet, esneklik empati, ısrarlılık, güven, hasta hekim ilişkilerine gerçekçi yaklaşım yapabilme yeteneği ve klinik yargı nasıl öğretilebilir? Öğretmenler olarak bizim kullandığımız teknikler ilişki kurma ve davranış yollarını içerir ki öğrencilerimiz bu yolla kendi yeteneklerini en çok kullanabilecekleri fark etsinler. Öte yandan, bizde kendi hocalarımızdan öğrendiğimiz sözler ve vurgular, hayal ve hoşgörü, tecrübeyi dikkate alan, yerinde, basit ama önemli kalıpların kullanımıyla, şiir diliyle gevşeme sahnelerinin tanımlanması gibi modelleri de kullanıyorduk.

Sonuç olarak, öğretim sürecinden geçen yeterlilik gelişimine ek olarak klinik hipnozun öğrenilmesi uzun yıllardır usta-çırak eğitimi geleneğiyle olmaktadır. Bağlamak istersek; hipnoz tedavisinde hekim önemli bir silahtır. Hekimin kişiliği, kişisel deneyimi ve yeteneği de bu tedavide önemli rol oynamaktadır. Bu silahın kullanımını geliştirmek için hekim esnek ve ısrarlı, empatik ve gerçekçi hassa ve güvenli, hipnoz kullanımında ve tedavide kendi yeteneğini rahatça kullanan, ortaya çıkan reaksiyonların farkına varıp onları rahatça göğüsleyen bir yapıda olmalıdır.

Belki zaman zaman hepimiz aynaya bakmalı ve hastaların neyi gördüklerinin farkında olmalıyız, çünkü gördüğümüz şey biz her nasılsak onun yansımasıdır.