Azı Dişi Çekmede Damar içi Sedasyona

YARDIMCI OLARAK HİPNOZUN ETKİSİ:

Randomize, Kör, Kontrollü Bir Çalışma

EDWARD F. MACKEY

Pennsylvania West Chester Üniversitesi, West Chester, Pennsylvania, USA

Özet: Damar içi sedasyon ve cerrahi operasyon ile ilişkili hipnoz/terapötik telkinin etkileri, bir çok klinik yayında tanımlanmıştır; bununla birlikte, ayakta tedavi edilen hastalarla çok az sayıda randomize, kontrollü ve kör araştırma yapılmıştır. Bu çalışma, ayakta tedavi gören, azı dişi alınmış hastalarda, damar içi sedasyona yardımcı olarak hipnoz/terapötik telkinin kullanımını değerlendirmeyi amaçlamıştır. Hastalar tedavi (n. 46) ve kontrol (n: 54) gruplarına rastgele ayrılmıştır. Tedavi grubu, standart dozda anestezik damar içi sedasyon (IV) aldı ve beraberinde bütün cerrahi süreç boyunca, kulaklıkla hızlı bir görüşme indüksiyonu ve terapötik telkinler dinledi. Kontrol grubu herhangi bir hipnotik müdahale olmaksızın sadece müzik dinledi. Kontrol grubuna oranla tedavi grubunda, operasyon sırasında propofol uygulaması, operasyon sonrası hastaların ağrı oranları ve operasyon sonrası ağrı kesici tüketimi anlamlı derecede azaldı. Bu sonuçların implikasyonları tartışılmıştır.

Hipnozun gerçek kökeni zaman içerisinde belirsizleşmiştir, belki de insanlık kadar eskidir. Bazı hipnoz formlarının uygulaması, relaksasyon ritüellerinin, çeşitli insanların dinsel ve büyülü törelerinin yakın bir parçası olmuştur (Cheek, 1994; Hughes, 1990; Roykulcharoen & Good, 2004; Wadden & Anderton, 1982). Hipnoz doktrini ve pratiği antik döneme kadar gitmektedir ve Avrupa kültüründe Rönesans boyunca devam etmektedir. Hipnozun zorla batı toplumun medikal, dini ve legal kurumlarının dikkatini çekmesi iki yüzyıl önceki aydınlanma çağına denk geli (Hughes).

Hipnoz yıllarca, kimyasal anesteziye yardımcı olarak ya da salt bir anastezik olarak kullanılmıştır (crasilneck & Hall, 1985; Hilgard & Hilgard, 1994; Kroger, 1977; McConkey, Gladstone, & Barnier, 1999; M.Miller & Bowers, 1986). Kimyasal anestezinin ortaya çıkışından önce yegane anestezik olarak hipnoz, yüzyıllarca farklı formlarda varoldu (Hilgard & Hilgard). Hipnotik-benzeri davranış, zamanın başından beri bizimleydi ve benzer davranış bugün varolan uygarlıklarda da görülür (Hilgard & Hilgard). William S. Kroger, Klinik ve Deneysel Hipnoz metninde, hipnozun eski çağlardan beri çeşitli isimler altında uygulandığını belirtir. Tıp adamları, büyücü hekimler, Hindu fakirleri, İranlı Mecusiler ve Hindistan yogileri belki de farkında olmadan, hipnoz ve hipnotik prosedürleri kullanmışlardır.

Modern Hipnoanestezi

Hipnoz durumu relaksasyon oluşturur (Hilgard & Hilgard, 1994; Roykulcharoen & Good, 2004). Hipnoz, korku ve gerilimi azaltır ve enjekte edilebilir ya da inhalasyon anastetiği ile birlikte alındığı zaman, anastetik etkiyi kolaylaştırır, böylece cerrahi operasyon sırasında daha az anestezi kullanılır (King, Nash, Spiegel & Jobson, 2001; Kroger, 1977; Mauer, Burnett, Ouellette, Ironson & Dandes, 1999). Tanımlanan etki için daha az anestezi kullanma yeteneği ters tepki riskini azaltır ( R.Miller, 1986).

Literatürde ve kamu yayınlarında anastezi altında farkındalığa dair raporlar vardır (Cheek, 1994; Crasilneck & Hall, 1985; Hilgard, 1965; Hilgard & Hilgard, 1994). Hasta derin anastezi altında olsa bile, operasyon sürecinde yapulan konuşmaların minimum tutulması zorunludur (R. Miller, 1986; Rossi & Cheek, 1988). Ayrıca, herhangi bir cerrahi prosedür öncesinde ve sırasında anastezi etkisindeki hastaya yardımcı telkinin verilmesi önemlidir (Rossi & Cheek). Anestezi personelinin tamamı hipnoz bilimi ve sanatından eğitimli olmamakla birlikte, onlar anestazik uygulamayla birlikte hipnotik telkinin avantajlarının farkına varmalıdır (Crasilneck & Hall; Kroger; Rossi & Cheek).

Literatür, farklı anestazi verme yöntemleriyle birlikte başarılı hipnotik telkin kullanımını destekler (Crasilneck & hall, 1985; Dyas, 2001; Enqvist & Fischer, 1997; Enqvist, VonKonow, & Bysstedt, 1995; Field, 1974; hart, 1980; Hilgard & Hilgard, 1994; Holden, 1988; Patterson, 2004; Price & Barber, 1987). Crasilneck ve Hall, bütün cerrahi prosedür tiplerine maruz kalan hastalar için anestezi uygulamasında hipnoz ve hipnoterapiden yararlandı ve tedavide genel olarak kabul görmemiş metodolojilerinin denenmesine özgü problemleri tartıştı.

DİŞ HEKİMLİĞİ VE CERRAHİDE HİPNOZ KULLANIMI

Hipnodonti, dental hedefler doğrultusunda hipnotik telkin kullanımıdır (Heap & Aravind, 2002). Hipnotik telkinden, aşırı öğürme, tükürük salgılama ve kaanamyı yok etmek için yararlanılır. Hipnoz ayrıca, diş gıcırdatmayı (sürtme) tedavi etmek, cerrahi diş çekimi sırasında ağrı kontrolü ve terapötik tedavilerde hastanın uyumunu artırmak için de kullanılır (Kroger, 1977; Leitch ve ark., 2004). Hipnotik telkin ayrıca, temporamindibular eklem bozukluğu (TMJ) ve alakalı eklem problemleri ve ağrı tedavisinde de kullanılır (Heap & Aravind; Kaban, Pogrel, & Perrott, 1997). Hipnoz, diş hekimi ya da ağız cerrahını ziyaret ettiğinde çoğu insanı kuşatan korku ve anksiyeteyi kontrol etme ve/veya elimine etmede de değerli bir araçtır (Heap & Aravind; Medd, 2001; Yapko, 2003).  

Bazı cerrahi prosedürler sırasında hipnoz ve hipnotik telkinin kullanımının, iyileşme zamanında önemli bir azalma ve iyileşmenin niteliğinde gelişme yarattığı görülmüştür (Evans & Richardson, 1988). Çeşitli araştırmalarda medikal hipnozun yara iyileşmelerini hızlandırmada etkili olduğu görülmüştür (Evans & Richardson; Ginandes, Brooks, Sando, Jones & Aker, 2003). Hermes, Hakim ve Sieg (2004) cerrahi prosedürler sırasında sedasyon ya da genel anesteziye alternatif olarak hipnoz kullanmayı tartıştı; onlar üç yılı aşkın bir süre boyunca, 340 dental cerrahi prosedürde lokal anasteziyle birlikte daha önceden kaydedilmiş hipnotik indüksiyon kaseti kullandı ve  yüksek oranda hasta kabulüyle hipnotik telkinin güvenilir ve standardize bir yöntem olduğunu buldu.

Damar içi (IV) sedasyonla hipnoz kullanımı, telkinsiz kullanılana oranla daha az kimyasal anastezik kullanımı gerektirdi (Dyas, 2001). IV sedasyon yaygın biçimde kullanılan anastezik prosedürdür ve genel anasteziden çok daha güvenilirdir (Dyas; R.Miller, 1986). Dyas, hipnozun sedasyon yaşantısını iyileştirdiğini ve operasyon sürecinde Fentanly kullanım miktarını anlamlı derecede azalttığını buldu (p<.05). Ayrıca, hipno-sedasyon grubundaki iyileşme süresi, kontrol grubuna oranla anlamlı derecede daha kısaydı (p<.001). bu özel çalışmanın sahibi (Dyas), IV sedasyona yardımcı olarak hipnozun, azı dişerinin (yirmilik diş) rahat çekilmesini anlamlı derecede artırabildiğini buldu.

Dental Cerrahide Korku ve Anksiyete

Oral cerrahi ve genel diş hekimliğinde karşılaşılan en önemli problemlerden biri, hastaların korkusudur. Dental tedaviden korkma, hastalar arasında hayli yaygın bir şikayettir. Dental prosedürler, duygusal olarak iyi-uyumlu bireylerde bile sıklıkla kaygı oluşturuyor (Crasilneck & Hall, 1985). Bu korku, hastanın dişçi koltuğunda yaklaşık % 20 daha fazla zaman harcamasına ve böylece diş sağlığı maliyetinin artmasına neden oluyor (Dyas, 2001; Finkelstein, 2003; Rodolfa, Kraft, & Reilley, 1990). Hekimler, prosedürün ne kadsar zaman aldığına bakmaksızın belirlenen prosedüre göre ücretini tahsil ediyor. Prosedürü hızla tamamlamak, hekimin daha fazla para kazanmasına olanak tanıyor (Finkelstein, 2003; Quattrone, 2000).

Finkelstein, gevşeme, ağrıyı önleme ve hafifletme, prosedürün kabulü ve baştan sona bedene rahatszılık veren durumlar için terapötik telkinler kullandı. Finkelstein’ın çalışması, klinik yapıda uzun indüksiyon protokolünden ziyade, hızlı hipnoz indüksiyonu kullanmanın kaçınılmazlığını, bu şekilde zaman ve paradan tasarruf edilebileceğini gösterdi (Finkelstein, 2003). Ağrı deneyimini yakından yaşamış dental fobik hastalar, ağrılı uyarana karşı hayli hassastırlar (Thom, sartory, & Johren, 2000). David Medd (2001), enjeksiyon korkusu olan hastalar için klinik tedaviyi kolaylaştırmada hipnoz kullanımını araştırmıştır.

Danışanın dental tedavi korkusu, yirmilik diş çekimi için verilen anestezi tipini ve anestezi verilecek yeri etkiler. Anestezist, gömülü yirmilik dişin çekiminin yapılacağı hastane odasında, operasyon sürecindeki rahatsızlık ve anksiyeteyi hafifletmek için, tarihsel olarak genel anastezi uygulamıştır (R.Miller, 1986). Günümüzde, cerrah ya da diş hekiminin ofisinde lisanslı ve sertifikalı profesyonellerle damar içi anestezi uygulaması, gömülü yirmilik dişi olan bu hastalar için standart bir anestezik yaşantı durumundadır (Bennett & Sarasin, 1999; Chanpong, Haas & Locker, 2005; Dyas, 2001; Sagrillo & Kunz, 2002).

Dental anksiyete ve fobilerin etiyoloji ve tedavisi, Rodolfa, Kraft ve Reilley tarafından yazılan bir makalede incelenmiş ve Amerikan Klinik Hipnoz Dergisinde (1990) yayınlanmıştır. Bu makalede, çok sayıda tedavi müdahalesi, ankisyete/ fobik bozuklukları azaltmada hayli etkili olarak gösterilmiştir. Yazarlar, hipnotik strateji çerçevesi içerisinde, hipnotik indüksiyon sonucu oluşan gevşemenin tedavide nerdeyse daima faydalı olduğunu bulmuşlardır.

            Yarılanma ömrü kısa ve kümülatif etkisi minimal medikasyonların da dahil olduğu farmakolojik medikasyonlardaki son ilerlemeler, uygun bir anestezik seçim olarak damar içi sedasyonun popularitesini artırdı. Damar içi sedasyon için Fentanyl ve Midazolamla birlikte Propofol kullanımı, ayakta cerrahi prosedürleri için olduğu kadar hastanedeki cerrahi prosedürler için yaygın bir kombinasyondur (Abales, Sequeira, Swenson, Bisaccia, & Scarborough, 1999; Dyas, 2001; Leitch ve ark., 2004).

İlk cerrahi evre öncesinde ve sırasında hipnotik telkinin eklenmesi, postoperatif iyileşmede bir artış, ağrıyı algılamada azalma ve iyileşme süresinde azalma göstermiştir (Dyas, 2001; Enqvist & Fischer, 1997; Enqvist ve ark, 1995; Mauer ve ark., 1999). King ve meslektaşları (2001) mevcut ağrı kontrol protokollerinin tamamlanması için güvenilir, invazif olmayan ve etkili bir yöntem olarak hipnoz kullanımını tartışmışlardır. Bu, postoperatif ağrı hafiflemesi ve postoperatif ağrı kesici ihtiyacını azaltmak için pozitif telkin kullanımında belli implikasyonlar taşır. Lang ve ark. (2000) tarafından gerçekleştirilen randomize bir çalışma, invasif cerrahi prosedürler sırasında ağrı ve rahatsızlığı hafifletme yöntemi olarak hipnotik self-relaksasyonu (self-hipnoz) inceledi; sonuçlar hipnotik müdahale grubunun daha az intraoperatif sedasyona ihtiyaç duyduğunu gösterdi. Oral ve çene ve yüze ilişkin prosedürlere medikal hipnozun eklenmesini hastaların pozitif kabul ettiği görülüyor (Hermes ve ark., 2004).

Ayrıca, araştırmalar, oral ve çene ve yüze ait prosedürlerde kullanılan hipnotik telkinleri tanımlamıştır ( Dyas, 2001; Enqvist & Fischer, 1997; Enqvist ve ark., 1995; Heap & Aravind, 2002; Medd, 2001). Enqvist, VonKonow, ve Bystedt, ön, son ve perioperatif periyodda hipnotik telkin kullanımını ve oral ve yüz ve çene operasyonu geçiren hastaların kan kaybı ve iyileşmesindeki etkisini araştırdı.

Kessler ve Dane (1996) ve Kessler, Dane ve Galper (2002) tarafından yapılan araştırmalar, cerrahide hipnotik müdahalelerin, hipnotik telkin bireye uygun hale getirildiğinde ve aynı cerrahi operasyon geçiren hastalardaki bireysel farklılıklar göz önünde bulundurulduğunda yararlı olduğunu gösterdi. Bu, Voit ve Delaney (2004) tarafından yapılan çalışmaya benzer; onlar, zaten varolan hipnotik fenomene ve bu fenomenin, hastaya verilen indüksiyon ve terapötik telkinle nasıl birleştirildiğine bakmışlardır. Ernest Rossi ve David Cheek (1988), operasyon ve anestezi ile karşı karşıya kalan hastaların, yoğun biçimde sabitlenmiş kaldıklarını ve etraflarını kuşatan kısıtlanmış ve spontane biçimde sınırlanmış farkındalıklarının, hipnotik bir trans durumu olarak görülebileceğini tartıştı. Rossi ve Cheek, bu değişmiş farkındalık durumunun operasyondan hemen önce geliştiğini ve hasta cerrahi prosedürden dönünceye dek devam ettiğini söyler.

Ginandes ve meslektaşlarınca yapılan randomize, kontrollü bir çalışma, operasyon sonrası ilk yara iyileşmesinde, hipnotik müdahale, destekleyici dikkat ve genel bakımı kıyasladı. Sonuçlar, diğer iki gruba kıyasla hipnoz grubunda postoperatif iyileşmenin en iyi olduğunu gösterdi (p<. 001). Bu çalışmanın sınırlılığı, nispeten küçük bir örneklemde yürütülmüş olması, haliyle genellenebilirliğinin yetersiz olmasıdır.

Lang ve ark. tarafından, invasif medikal prosedür sırasında standart bakım, yapılandırılmış dikkat ya da self hipnotik relaksasyon alan 241 hasta  ile yürütülen çalışma, yapılandırılmış dikkat ve self-hipnozun bu prosedür sırasında yararının kanıtlandığını göstermiştir. hipnoz grubu, ağrı ve anksiyetede daha bariz etki göstermiş ve hemodinamik stabilite de iyileşmiştir. Hipnoz eklendiğinde yapılandırılmış dikkat grubunda ağrı ve anksiyete zamanı arasında anlamlı bir fark vardır (p<.0001).

Peter Field, bu dergide yayınlanan bir çalışmada, cerrahi hastalar için kasete kaydedilmiş hipnotik preparasyon kullanımını tartıştı (1974). Operasyondan önceki gün, hastalar, ya terapötik bir telkin ya da hastane fasilitelerinin tartışılmasından ibaret bir kaset dinliyordu. Bu çalışmanın sonuçları,  operasyon günü gerginliğin yokluğu ve kaydedilen kaseti dinlerken relaksasyon derinliği arasında deneysel grup içerisinde anlamlı bir ilişki olduğunu gösterdi. Bu, anestezi ya da cerrahi prosedürlerinin, özellikle ayakta hasta fasilitesinde, güvenle uygulanmasına etkili biçide yardım edebilecek tedavi müdahaleleri ve metodolojiyle ilgili daha fazla bilgi için, halihazırdaki ayakta cerrahi ve anestezi uygulamacılarının ilgisini çeker (Coldiron, Shreve, & Balkrishnan, 2004).

Hipnozdan yararlanılmak istendiğinde, bireysel hipnotize edilebilirlik sorunu ortaya çıkar. Bireysel hipnotize edilebilirlik çalışmalarını icra etmek, in vitro çalışmaların önemli bir parçasıdır (Hilgard & Hilgard, 1994). En yaygın kullanılan ve bahsedilen hipnotik yatkınlık skalası, Stanford Hipnotik Yatkınlık Ölçeği (Weitzenhoffer & Hilgard, 1962) üniversite ortamında gönüllü öğrenciler kullanılarak yapılmıştır. David Cheek’e (1994) göre, bu hipnotize edilebilirlik skalaları, hipnotik durum laboratuar çalışmalarında değerli olmakla birlikte, hipnotize edilebilirliğin ve yatkınlığın bu kategorizasyonları, medikal, cerrahi ya da klinik alanda tedavi bekleyen yüksek oranda motive olmuş, korkmuş, üzgün ve kaygılı hastalara uygulanmaz. Telkin almaya pozitif bir yaklaşımın, hastanın telkini kabulünde daha önemli faktörlerden biri olduğu açıktır. Hipnotizm kullanan klinisyenin pozitif beklentisi, hastaya geçirilir. Ardından hasta, güven ve inançla bu pozitif beklentiye cevap verir (Cheek; Kane & Olness, 2004).

Hastanın beklentisi, telkine cevap verme yeteneğinde hayati bir rol oynar (Battino, 2007). Terapötik İletişim sanatı: Kay Thompson’dan Derlenen Çalışma, metinlerinde, Kane ve Olness, Kay Thompson’ın hastaların kişisel beklentisinin, sonuçları nasıl etkilediğini anlatır. Thompson, hasta için beklentisinin hastada % 99 başarı oranına yol açtığına inanmıştır ve hastaya değişimin nedenini sorduğunda hastanın yanıtı şöyle olmuştur: “fark, sizin inandığınızı bilmem” (Kane & Olness, 2004, sy. 293).

METODOLOJİ

Bu araştırma, dental ofiste damar içi sedasyonla gömülü yirmilik dişi alınan hastalarla yürütülmüştür. Hastalarda, damar içi sedasyon için kullanılan anestezik medikasyon miktarında, postoperatif ağrı seviyelerinde ve postoperatif ağrı kesici kullanımlarında hipnozun etkisi araştırılmıştır.

Problem Cümlesi

Bazı cerrahi prosedürler daha rafine hale gelmişken ve uygulamak için daha az zaman ve lojistiğe gereksinim duyulurken, hastanede ameliyat odası kullanmaya duyulan ihtiyaç da giderek azalmaktadır. Diş hekimliğinde oral ve çene ve yüz cerrahisi branşında her yıl çok fazla sayıda diş çekimi gerçekleştirilmektedir. Oral ve yüz ve çene operatörleri tarafından uygulanan bu prosedürlerin büyük bölümü, gömülü azı dişi ya da yirmilik dişin çekilmesinden oluşur. Ayakta cerrahi prosedürler  başlamadan ve ayakta anestezi servisleri oluşmadan önce, bu tip prosedürlerin yeri hastane ameliyat odaları idi. Şimdilerde, genellikle bu operasyon, oral ve çene ve yüz cerrahlarının ofislerinde yürütülmektedir. Anestezik güvenliği artırma amaçlı her bir pratik metodoloji takdirle karşılanmakta ve araştırmayı hak etmektedir. Bir yardımcı olarak hipnoz, bu modalitelerden birisidir.

Bu çalışma, tedavi etkililiğini artırabilecek, standart tedavi rejimlerine etkili eklentileri ya da alternatifleri hedeflemektedir. Ayrıca, bu bulgular, hastanın postoperatif ağrı miktarında ve uyuşturucu tüketiminde bir azalma görülürken kullanılan IV sedasyon miktarıyla da ilgili çıkarımlar bulundurur.

Bu çalışmada araştırılacak araştırma sorular şunlardı:

1. Hipnotik telkin kullanımı, gömülü yirmilik dişin çekimi sırasında kullanılan, operasyon esnası damar içi Propofol miktarını azaltacak mı?
2. Hastanın postoperatif ağrı seviyesi üzerinde, hipnotik telkin kullanımının etkisi ne olacak?
3. Postoperative analjezik kullanım miktarı üzerinde hipnotik telkin kullanımının etkisi ne olacak?

Hipotezler

Bu, tesadüfi, kör deneysel araştırma çeşitli araştırma hipotezlerini sınamaktaydı:

1. Gömülü yirmilik dişi alınan hastalarda, yalnız IV sedasyon alan hastalarla, damar içi sedasyona ek olarak hipnotik telkin alan hastalarar asında kullanılan IV Propofol miktarı açısından anlamlı bir fark olacaktır.
2. Yalnız damar içi sedasyon alan hastalarla, damar içi sedasyonla birlikte hipnotik telkin alan hastalar arasında, postoperatif ağrı açısından anlamlı bir fark olacaktır.
3. Yalnız kimyasal anestezi alan hastalarla damar içi sedasyona ek olarak hipnotik telkin alan hastalar arasında postoperatif analjezik kullanımı açısından anlamlı fark olacaktır.

Kontrol grubu, standart IV sedasyona ek olarak bütün cerrahi prosedür boyunca,

kulaklıkla sakin bir müzik dinledi. Tedavi grubu, gevşetici geri plan müziği ile birlikte standart IV sedasyon yanında, bütün cerrahi prosedür süresince önceden kaydedilmiş hızlı bir görüşme indüksiyonu ve terapötik telkin yer alan kaseti kulaklıkla dinledi. Bu, hastalar arasından herhangi bir varyasyonu ortadan kaldırmak içib CD’ye kaydedilmişti.

İntraoperatif sedasyon miktarıyla ilgili data, operasyon sırasında, kalp atım ve kan basıncı ölçülerek hemodinamik stabiliteyi sürdürmek için gereken operasyon içi sedasyon miktarının belirlenmesiyle toplandı. Operasyon sonrası ise, ağrı seviyelerini ve aldıkları postoperatif ağrı kesici miktarlarını değerlendirmek için danışanlarla telefon yoluyla irtibat kuruldu.

Bu çalışma için deneysel bir dizayn kullanıldı. Araştırmacılar, deneklerin hangi gruba (deneysel/kontrol) ait olduğunu bilmiyorlardı. Denekler, Philadelphia banliyölerindeki diş kliniklerine sedasyon IV ile gömülü yirmilik diş çekimi için gelmiş,, oral ve yüz ve çene operasyonu geçirmiş hastalardan alındı. Data toplanmaya başladığında bütün hasta örneklemi bir araya getirilemediği için, katılımcıların rastgele atanması, oral cerrah asistanı tarafından yapıldı ve arka arkaya tedavi ve kontrol gruplarına denekler atandı.

Operasyon sırasında ek anestezik (Prppofol) kullanım ihtiyacının değerlendirilmesinde fizyolojik data (kalp atımı, kan basıncı) kullanıldı. Deneklerin daha önceden var olan medikal durumları ve/veya ilaç kullanımları, deneğin kalp atımı hızını ve kan basıncını etkileyebilir ve araştırmaya etki edebilirdi. Bu nedenle araştırmacılar, kalp atımını ve/veya kan basıncını etkileyen (beta blockerlar gibi) reçete edilmiş ilaçlar kullanan kişileri çalışmaya dahil etmeyerek bunu kontrol etti. Normal fizyolojik ve psikolojik süreçleri etkileyen madde (uyuşturucular, kokain, inhalan vb) kullandığını bildiren ya da madde kullanma tarihçesine sahip kişiler, bu maddeler kan basıncı ve kalp atımını etkilediği için, çalışmaya dahil edilmedi. Kullanılan Propofol, sülfit preservatif içerdiği için, sulfite alerjisi olanlar için kullanım imkansızdı. Bu nedenle sülfite alerjisi olduğunu belirten hastalar çalışmaya alınmadı. Postoperatif aneljezi miktarı ölçüldü. Kanser, artirit, fibromiyalji gibi ağrılı medikal durum ya da rahatsızlığa sahip hsatalar, ilaca tolerans ya da ilaca bağımlılık gibi değişkenleri elimine etmek için çalışmaya dahil edilmedi. Bütün anestezikler spesifik dozaj aralığında kullanıldı. Kullanılan anestezik miktarında, kiloyla-ilişkili değişkenlere bağlı olarak, çalışmaya alınacak denekler 50-100kg ağırlığı olanlardan ibaretti. Bütün hastalara, 50 mc Fentanyl, 3 mg Midazolam, ve 100 mg Propofol standart dozu uygulandı. Bu anestezik doz, inflemasyonu önlemek ve postoperatif bulantıyı kontrol etmesine yardım etmek amacıyla, 8 mg. Decadron ile birlikte operasyon sorasında verildi (Delgin & Vallerand, 2003; Numazaki & Fujii, 2005). Tamamı, ensizyon (yrma) öncesinde uygulandı.

Daha önce hipnotik yaşantı geçiren bireyler, sonuçları etkileyecek önyargıları önlemek için, çalışmaya dahil edilmedi. Herhangi bir yorumsal probleme izin vermemek için  sadece ana dilleri İngilizce olan kişiler  çalışmaya alındı. Mental Bozukluklar Tanılama ve İstatistik El Kitabında ([DSM IV-TR] 4. basım, Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000) tanımlanmış olan temel bir mental hastalığa sahip olan kişiler çalışmaya alınmadı, çünkü bu hastalık tipleri, hipnotik telkinin kabulünü engelleyebilirdi. Şu bozukluklara sahip olduğunu ifade eden bireyler çalışmaya alınmadı: (Axis I) şizofreni ve psikotik bozukluklar ve (Axis II): paranoid kişilik bozukluğu, şizoid kişilik bozukluğu ve şizotipal kişilik bozukluğu. Katılımcılar, operasyonlarından önce, kısa bir sağlık tarihçesi tamamladılar.

Ek Propofol uygulaması, operasyon sırasında, birincil gösterge olarak, zarar veren uyaranla (yarma, kesme gibi) ilişkili olarak kan basıncı ve kalp atımında bir artış gibi fizyolojik öenmli işaretlerin ölçümüne dayandırıldı. Data tek bir araştırmacı tarafından toplandığı ve bütün ölçümler aynı ekipmanlarla yapıldığı için, biyofizyolojik ölçümler tam ve kesindir. Bu ölçümler güvenilir ve geçerlidir. Postoperatif data toplama sürecinde bir puanlama skalası kullanıldı. Ağrıyı değerlendirmek için kullanılan skala, numerik bir puanlama skalası (NRS) içeren, vizüel analıg skala tipiydi (VAS). NRS-tip puanlama araçları, yıllardır ağrı ölçümleri için tıp ve hemşirelik alanında kullanılmaktadır (Bird, 2005; Coll, Ameen, & Mead, 2004; Dixon & Bird, 1981; Paice & Cohen, 1997; Revill, Robinson, Rosen, & Hogg, 1976; Seymour, 1982).

Araçlar

Operasyon sırasında kalp atımı, kan basıncı ve kan oksijen saturasyon seviyesini ölçmek için, 53N00-E1 sayılı modelde bir Welch Allyn vital işaretler monitörü kullanıldı. operasyon içi verilen bütün ilaçların kaydıyla birlikte, kalp atımı, kan basıncı ve oksijen satürasyon için kayıt dökümantasyonu olarak hastanın anestezik kaydı kullanıldı. anestezi kaydı, cerrahi prosedür sürecince her 5 dakikada bir ölçülen vital işaretleri yansıtıyordu. Bu ölçümler, hastaların anestezik kaydına kaydedildi  kalp atımı ve kan basıncındaki artış, zarar veren ya da ağrılı uyarıcıya sempatetik tepkinin göstergesiydi ve bu parametreleri stabilizi etmek için daha fazla anestezik uygulama ihtiyacına işaret ediyordu.

Ölçülen ikinci bağımlı değişken, postoperatif ağrı seviyesi idi. Postoperatif ağrı, NRS içeren VAS kullılarak ölçüldü. Postoperatif ağrı seviyelerini değerlendirmede yardım etmesi için danışanlara Ağrı Şiddeti Skalası verildi. Bu sıralı data, 10 cm lik 1-10 Likert skalası formuydu. Bu da, postoperatif izleme telefon görüşmesi yapıldığında her hastanın postoperatif kaydına işlendi. Bu, operasyonden sonraki ilk gün ölçüldü. Bu data, asıl araştırmacının hastalara telefon etmesiyle toplandı ve NRS/VAS kullanarak postoperatif ağrı miktarına dair hastanın kendi-ifadesinden oluştu.

Ölçülen son bağımlı değişken, hastalar tarafından kullanılan postoperatif analjezik miktarıydı. Bu da, yine izleme telefonunda hastayla görüşerek ölçüldü; hasta ertesi gün aranarak, operasyon bitiminden sonraki ilk 24 saat boyunca kullandıkları analjezik miktarı soruldu. Bu da, postoperatif ağrı ve medikasyon çizelgesine işlendi. yirmilik dişin alınmasından sonra ağrı kesici olarak reçete edilen ilaç, ihtiayç duyulduğu takdirde her 6 saatte bir oral olarak alınması önerilen, Vicoprofen 20 idi. Hasta Vicoprofene alerjisi olduğunu bildirmişse, Percocet tercih edilirdi. Bununla birlikte,  bu çalışmanın amacı doğrultusunda Vicoprofen’e alerjisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bu çalışma, operasyonun tamamlanmasının ardından ilk 24 saat içerisinde hasta tarafından alınan ağrı kesicinin sayısını değerlendirdi.

Katılımcıların Seçimi

Deneklerin tedavi ya da kontrol gruplarına tayini, anestezistten (araştırmacı), hastadan ya da oral ve çene operasyonu olmasından bağımsız yapıldı, böylece önyargılar kontrol edildi. Ses seçimi (Müzik ya da hipnotik telkin) oral cerrah asistanı tarafından yapıldı ve CD çalar kulağına yerleştirildi. Katılımcıların rastgele tayini, sıralı CD seçimiyle yapıldı. Oral cerrahi asistanı CD çalardaki CD’yi her hasta için değiştirdi ve ne araştırmacı ne de oral cerrah , CD çalar içinde hangi CD’nin çaldığını fark edemedi.

Prosedürler

Bilgilendirilmiş rıza sağlanmadan önce, postoperatif ağrı skalası (VAS/NRS) katılımcıyla gözden geçirildi. Bilgilendirilmiş rızadan sonra, cerrahi prosedür başlamadan önce, araştırmacı tarafınsan IV kateter yerleştirildi; danışana kulaklık takıldı. “A” ve “B” şeklinde etiketlenmiş iki CD’ye müzik ve/veya hipnotik telkin kaydedildi. Daha önce bahsedildiği gibi cerrahi asistanı, CD çalara iki diskten birini yerleştirmekten sorumluydu.

Her katılımcı, 50 mcg Fentanyl, 3 mg Midazolam, 100 mg Propofol ve 8 mg Decadron aldı. Bütün katılımcılar bir antisiyalogog, 200 mcg Glycopyrolate aldı.  Glycopyrolate, diş çukurunu kurutmak için verildi. bu, 50-100 kg ağırlığındaki katılımcılar için standart dozdur (R.Miller, 1986; Stoelting, 1987). Damar içi Propofol miktarı, operatif kayda miligramlarla kaydedildi. Tahliye sırasında, katılımcıyla VAS/NRS yeniden değerlendirildi ve postoperatif ağrı kesici kullanımıyla ilgili bilgiler verildi. danışana, postoperatif ağrı seviyesini ve alınan postoperatif ağrı kesici miktarını değerlendirmek için ertesi gün araştırmacı tarafından telefonla aranacağı hatırlatıldı.

İlk postoperatif gün danışan telefonla arandı ve postoperatif ağrılarını VAS/NRS de nerede puanladıklarını söylemesi istendi. Bu, data toplama çizelgesine kaydedildi. Danışanan, operasyondan bu yana kaç tane ağrı kesici aldıkları soruldu. Bu bilgide data toplama çizelgesine kaydedildi.

Etik Teminatlar, Gizlilik ve Mahremiyet

            Operasyon öncesi, prosedürleri için anestezik tedavi,  hipnoz ya da hipnotik telkin kullanımı ile ilgili olası yanlış anlamaları düzeltmek ve yok etmek için hastayla bir eğitim oturumu yapılarak hastanın rızası alındı ve işbirliği sağlandı.

            Araştırmacılar, operasyon öncesi görüşme sırasında katılımcıları bilgilendirdikleri ve onlarla operasyon sonrası, ağrı seviyelerini ve ağrı kesici kullanım oranlarını değerlendirmek için telefonla iletişim kurduğundan, imzasızlık sözkonus değildi. Data toplama çizelgesi ve isim ve telefon numaralarını içeren liste, ayrı, kilitli bir bölümde tutuldu. Güvenlik kodunu sadece araştırmacılar biliyordu. Araştırmacılar araştırma sonunda listeyi yok atti.

            Bu araştırma için ön onay, IV sedasyonla yirmilik diş çekimi gerçekleştiren ağız ve yüz ve çene cerrahından alındı. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayanıyordu ve bütün katılımcılardan bilgilendirilmiş rıza alındı. Katılımcılar istedikleri zaman çalışmadan çekilme hakkına sahipti. Gizlilik, bilgilendirilmiş rıza prosedürüyle birlikte güvence altına alındı; bu bilgilendirilmiş rıza, çalışmanın hedef ve amaçlarında tanımlanmıştır.

SONUÇLAR

Ön Analiz

            Örneklem, Philadephia nın banliyösündeki çeşitli ayakta dental tedavi kliniklerine, gömülü yirmilik diş şakayetiyle gelen ve oral ve yüz ve çene cerrahisi geçiren 18-25 yaş arasındaki 31 hastadan oluşuyordu (yazar bu dental fasilitelerde anestezi uygulaması yapar). 15 kişiyi çalışmadan çıkarmak gerekti. 5 kişi, 100kg den ağır olduğu için, 4 kişi, daha önce hipnotik yaşantı geçirdiği için ve 6 kişi, 18 yaşından küçük 25 yaşından büyük olduğu için çalışmadan çıkarıldı, böylece son  örneklem 18-25 yaşa arasında 91 kişiden oluştu. Büyük bölümü (% 59) kadındı. yaklaşık yarısı, 18-20 yaş arası, diğer yarısı da 21-25 yaş arasıydı.

Temel Bulgular

            Üç bağımlı değişkende tedavi grubunun kontrol grubundan farklılık gösterip göstermediğini belirlemek için multivariate varyans analizi (MANOVA) uygulandı. Üç bağımlı değişken, operasyon sırasında kullanılan sedasyon miktarı, operasyon sonrası ağrı seviyesi ve operasyon sonrası kullanılan ağrı kesici miktarı idi.

 Çoklu kovaryans matriksleri eşitliği sağlanamadı (Box M için p değeri: .022). grup büyüklüğü eşit olmadığı için, Leven’in eşit varyans testi yapıldı. Varyans homojenitesi varsayımı, bağımlı değişkenleri karşıladı: Propofol miktarı (p:.166), postoperatif ağrı (p:.960) ve postoperatif medikasyon (p: .860).

Bütün değişken ölçümlerinde, ana etkilerin çoklu testleri, istatistiksel olarak anlamlıydı (p< .001), Wilk’s A: .79, F(3, 87): 7.64, p<.01. Wilk’in A sına dayalı çoklu n2 (n kare) .21 idi ve bu, bağımlı değişkenlerin çoklu varyanslarının % 21 inin, grup faktörleriyle ilişkili olduğunu gösteriyordu. Tablo 1 de, iki grup için bağımlı değişkenlerde ortalamalar ve standart sapmalar yer almaktadır.

Tablo 1 de, iki grup için bağımlı değişkenlerde ortalamalar ve standart sapmalar yer almaktadır. MANOVA testlerini takiben, her bağımlı değişken için tek değişkenli varyans analizi (ANOVA) yapılmıştır. Postoperatif ağrı seviyesinde ANOVA, anlamlıydı, F(1,89).20.87, p<.0001, n2 (n kare): .19. postoperatif medikasyonda ANOVA anlamlıydı, F(1,89): 12.25, p<.01, n2 (nkare):.12. operasyon sırasında medikasyon eklenmesinde ANOVA anlamlıydı, F81,89):13.32, p<.01, n2 (nkare):.13. Bu istatistikler, postoperatif ağrının azaldığını, operasyon sırasında Propofol kullanımının azaldığını ve postoperatif narkotik kullanımının azaldığını gösterir.

Tablo 1

Tedavi ve Kontrol Grupları İçin Bağımlı Değişkenlerin Ortalamaları ve Standart Sapmaları

                                                                                              Gruplar

                                                                       Tedavi                                     Kontrol

Bağımlı Değişkenler                             M                     SD                   M                     SD

İntraoperatif Propofol             117.85              42.51               154.08             50.86

Postoperatif Ağrı                                 2.57                 1.48                 3.97                 1.45

Postoperatif Medikasyon                     2.95                 1.96                 4.22                 1.50

TARTIŞMA

Bu çalışmanın sonuçları göstermektedir ki, damar içi sedasyona ek olarak hipnoz ve terapötik telkin kullanımı, ayakta cerrahi yapıda yirmilik dişi alınan hastalara yardım etmektedir. Varsayıldığı gibi, üç bağımlı değişkende anlamlı farklılıklar vardır. Sonuçlar, daha az intraoperatif Propofol kullanımıyla daha güvenli bir anestezi uygulamasını işaret eder.

Postoperatif ağrı, yara iyileşmesini de engeller. Bu çalışma, cerrahi prosedür boyunca kullanılan hipnotik telkinin, postoperatif ağrıyı azalttığını ve reçete edilen ağrı kesicilere duyulan ihtiyacı azalttığını gösterir. Bu bulgular hem ağız cerrahisi ile ilgili profesyoneller hem de diğer cerrahi prosedürleri uygulayan cerrahlar için önemlidir.

Bu sonuçlar, bütün cerrahi prosedüre hipnotik/ terapötik telkin eklenmesinin, intraoperatif anestezi miktarını azalttığını, böylece beraberinde gelen riskleri ve anestezi maliyetini düşürdüğünü gösterir. Bu araştırma, hipnoz kullanımının, postoperatif ağrıyı ve postoperatif ağrı kesici kullanımını  azalttığını gösterir. Araştırma, hipnoz/terapötik telkinin, cerrahi prosedür geçiren klinik populasyonda kolayca uygulanabildiğini gösterir: önceden kaydedilmiş hipnotik görüşme indüksiyonu ve terapötik telkinlerin yer aldığı bir CD, CD çalara yerleştirilir ve kulaklık hastanın kulağına takılır. Bu hipnotik yöntemin hastaya uygulanması sadece birkaç dakika alır ve daha fazla anestezik kullanımına gerek kalmaksızın prosedürlerin gerçekleştirilmesine izin verir.

Sınırlılıklar

Bu araştırma, Philadelphia’nın banliyölerinde yer alan diş kliniklerinde yapılan çalışmalarla sınırlıdır. Daha geniş global populasyona genellemeler, bununla sınırlı olacaktır. Ağrı ölçümü için VAS/NRS de hastanın beyanının kullanılmasına sınırlılık olarak bakılabilir. Bununla birlikte ağrı subjektif bir tepkidir ve realistik olarak sadece hastanın beyanıyla ölçülebilir.

Hipnoz ve hipnotik telkin, en iyi bireysel etkililiği, özellikle bireye uygun hale getirildiğinde sağlar. Telkinin bireye uygun hale getirilmesi, bireysel hipnotize edilebilirlik varyasyonlarına tolerans gösterir ve telkinin kabulünü artırır (Christensen, Barabasz, & Barabasz, 2009). Bu çalışmanın bir sınırlılığı da, klinik replikasyon için gereken standardizasyonun, telkinin bireye özgü biçimlendirilmesine izin vermemesidir.

Çalışmanın diğer sınırlılığı, Vicoprofen ilacıyla ilgilidir. Vicoprofen yüksek protein sınırındadır (% 99) ve Vicoprofenle, diğer yüksek protein sınırındaki farmasötükler gibi, yaşa ve cinsiyete dayalı anlamlı farklılıklar görülmemekle birlikte, bireylerde çeşitli etkiler gösterebilir (Federal İlaç Uygulamaları)

İleri Araştırmalar İçin İndikasyonlar

Bu sonuçların daha geniş populasyona genelleştirilebilmesinin mümkünlüğünü belirlemek için daha geniş skalada yürütülecek araştırmalara ihtiyaç vardır. Hasta/ klinisyen arasında daha çabuk ve daha etkili bir terapötik ilişkiyi geliştirecek etkili yöntemlerle ilgili daha fazla araştırma yapılmalıdır.

Hastanın verdiği spesifik ek dikkatin (bu araştırmada müzik dinletmek idi) etkisini tanımlamak için (ek tedavi olmayan) üçüncü bir grubun kullanıldığı araştırmalar yapılmalıdır. En etkili olanı bulabilmek amacıyla, farklı tip hipnotik indüksiyonlar ve terapötik telkinlerin kaydedildiği araştımalar yapılmalıdır. Plastik cerrahi, gastrointestinal prosedürler, göz, kulak, burun ve boğaz prosedürleri ve IV sedasyonun kullanıldığı diğer ayakta cerrahi yapılarında, bu tekniği kullanan araştırmalara gerçekleştirilmelidir.

Çeviren: Fatma ARIK