Kronik Ağrıların Kontrolünde Hipnoz

FREDİRİC j. EVANS Lawrencewille, NJ, USA İskoçyalı hekim Esdaile (1850-1957), muhtemelen, hipnoz un ağrı kontrolünde kullanımını ilk belgeleyen kişidir. Kimyasal anestezinin geliştirilmesinden kısa bir süre önce, Esdaile,Hindistan’da amputasyon, tümör alınması ve bir takım karmaşık cerrahi prosedürlerle,

 hipnozu tek başına anestezi yöntemi olarak başarıyla uyguluyordu. Esdaile’in raporlarında gözden kaçan bir nokta, hastaların çoğunun ameliyattan sağ çıkabilmiş olmalarıydı ki bu durum kanama, şok ve ameliyat sonrası ağrı gibi nedenlerden ötürü o günlerde sık rastlanılan bir durum değildi. Hipnoz un, cerrahi ve operasyon sonrası ağrıların kontrolünün dışında, otonom sinir sistemi ve/veya bağışıklık sistemi üzerinde, cerrahi olabilir.

 Tıbbi raporlar, hipnoz un, kronik ağrıların azaltılmasında (Sacerdote, 1970), yanan hastaların ağrılarının azaltılmasında, yanık dokunun alınması işlemlerinin kolaylaştırılmasında (Edwin, 1976; bkz. Bu kitabın 19. Bölümü) ve ölümcül hastalıklı (kanser) kişilerin ağrılarının kontrolünde yardımcı olarak (Domangue ve Margolis, 1983) kullanılmış olduğunu göstermektedir. Hipnozun şiddetli ağrıların ve kronik ağrıların kontrolündeki yararlılığı hakkında göreceli olarak çok az sayıda, iyi kontrol edilmiş deneysel araştırma vardır. Araştırmalar, ölümcül kanser hastalarının yüzde 50’sinde (Hilgard ve Hilgard, 1975) ve diş hastalarının yüzde 95’inde (J. Barber, 1977) ağrı kontrolüne destek olarak hipnoz tekniklerinin kullanabileceğini göstermektedir. Yakın dönemde, Ulusal Sağlık Teknolojileri Konferansı enstitüsü (1995) tarafından, “davranışsal ve rahatlatma yaklaşımlarının kronik ağrı ve uykusuzluk tedavisinde birleştirilmesi” ile ilgili yayınladığı yıllık faaliyet raporunda hipnoz un “çok çeşitli kanser hastalıklarına haiz kronik ağrıların azaltılmasında….(ve) duyarlı ağırsak sendromu, ağızdaki enflamatuar durumlar, temporomandibular bozukluklar ve tansiyon kökenli baş ağrılarında” etkili olduğunun şiddetle altı çizilmiştir. Bu sonuçlara varmış olan araştırmaların çoğu Large (1994) ve Holroyd (1996) tarafından incelenmiştir.

            Melzack ve Perry (1975), kronik ağrı çeken hastalardan oluşturulmuş karma gruplarla yaptıkları araştırmalarda, hipnoz ve biyo-geri beslenmenin beraber uygulanmasının ağrıların azaltılmasında, tek başlarına olduklarından daha etkili olduğunu bulmuşlardır (N=24). Elton, Burrows ve Stanley (1980) hipnoz un davranışsal terapiden ve plasebo ilaç tedavisinden daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. James Large ve Beale (1989) çoklu dayanak araştırmalrını kullanarak hipnoz stratejilerini, beş kronik ağrı hastası üzerinde etkili bir şekilde kişiye özel kılmışlardır.

            Crasilneck (1979) bel ağrısı çekmekte olan, peş peşe 29 hastanın yüzde 80’inin ayakta tedavisinde 9 aya varan kişiye özel uygulanmış hipnozla, özel ağrıların azaltılmasında yüzde 69 oranında olumlu sonuç rapor edildiğini ortaya koymuştur. Mc Cauley, Thelen, Frank, Willard ve Callen (1983) sırt ağrısı çeken hastalarda hipnoz ve rahatlama terapilerinin birlikte olumlu sonuç verdiğini belirtmişlerdir.

            Ağrılı, duyarlı bağırsak sendromunda, hipnozun etkili olduğunu gösteren iki araştırma vardır. Whorwel, Prior ve faragher (1984) hipnozun 30 hastada öznel ağrı ve karın şişliği şikayetlerini yardımcı psikoterapiye göre daha fazla azalttığını bulgulamışlardır. Aynı araştırmacılar (Prior, Colgan ve Whorwell, 1990) daha sonra hipnozun ishale eğilimli 15 hastada rektal duyarlılığı azalttığını bulmuştur.

            Fiziksel terapi ile karşılaştırıldığında hipnoz, 40 fibromalji hastasında ağrıların azaltımında ve uykunun iyileştirilmesinde hassas noktalar haricinde etkili olmuştur (Haannen, Hoenderdos, van Romunde ve diğerleri 1991). Hipnozla tedavi edilen hastaların yüzde 80’inde ilaç tedavisi gerekliliğinde azalma gözlemlenmiştir. Bilimsel gözlem olmadan hazırlanmış pek çok  rapor (Margolis, kişisel görüşme; Finel, kişisel görüşme; Gainer 1992; Evans 2001), hipnozun erken dönem sempatik adale gelişmezliği refleks kaybında etkili olabileceğini öne sürmüştür. Fakat bilimsel araştırmalar henüz tamamlanmamıştır.

            Hipnotize edilebilirliğin ölçülmesi ile ilgili yapılmış az sayıda araştırmadan birinde, Stam, Mc Grath ve Brooke (1984), 61 çeneyle ilintili eklem rahatsızlığı hastası içinde hipnoz ve rahatlama terapileri ile hipnoz edilebilirliğin artışına paralel olarak kontrol grubuna göre daha fazla ağrı azatlımı sağlandığı bulunmuştur. Hipnotize edilebilirliği düşük olan kimselerde iki terapi şeklinde de çok az ağrı azatlımı kaydedilmiştir.

            Syrjala, Cummings ve Dolandson (1992) kemik iliği nakli görmüş 67 hastada hipnozun, bilişsel-davranışsal terapiye göre, mide bulantısı ile kusmaya karşı ve uyuşturucu olarak kullanım haricinde ağrı azaltımında daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, hipnozun erken hamilelik, blumik ve kanser tedavisi kaynaklı kusma isteği de dahil olmak üzere birçok hasta topluluğunda mide bulantısı ve kusma tedavisinde çok etkili bir araç olduğuna dair geniş kabul görmüş, sistematik bilimsel gözleme dayanmayan raporlar ışığında bira şaşırtıcıdır (Evans, 1991).

            Birçok araştırma, kronik başağrısı tedavisinde hipnozun önemli bir yeri olduğunu göstermiştir. Olness, McDonald ve uden (1987) 28 çocuk migren hastasında hipnozun propranonol ve plesebo ilaç tedavisinden üstün olduğunu belirtmişlerdir. Cedercreutz (1976) 100 şiddetli migren hastasını hipnozla tedavi etmiştir. Hastaların, migren rahatsızlıkları üç ay içinde azalan yüzde 55’lik kısmının çoğu, yüksek derecede hipnoz edilebilir durumdaydı. Hangi hipnotize edilebilirlik ölçüm yönteminin kullanıldığı açık değildir, kontrol grubu da kullanılmamıştır. Basker, Anderson ve Dalton (1976) rasgele hipnoz ve ilaç tedavileri (proklorperazin) uygulanmış 47 migren hastasını karşılaştırmıştır. İlaç tedavisi grubuna göre hipnoz grubunda üç ay içinde ağrılarda tamam bir hafifleme çok daha büyük sıklıkla (yüzde 43’e yüzde 12) görülmüştür. Hollanda da en az üç araştırma (N=55, 56, 79) van Dyck, Zitman, Lissen ve Spinhoven, 1991; Dyck, Spinhoven, Linnsen, van Dyck ve Zitman, 1992; Zitman, van Dyck, Spinhoven ve linnsen, 1992) hipnozun ve kendi kendine hipnozun özellikle hipnotize edilebilirliği yüksek olanlarda, tansiyona bağlı baş ağrısının en az kişinin kendisini eğitmesi kadar ve kontrol gruplarına göre daha fazla azalttığını ortaya koymuştur.

            Bu yazı, mevcut araştırmaların eleştirel ve kapsamlı bir incelemesi değildir. Sipiegel’in (1993) araştırmasında olduğu gibi hipnozun kanser ağrılarının tedavisinde kullanımıyla ilgili araştırmaların incelenmesine girilmemiştir. Hipnozun farklı sebeplerden kaynaklanan kronik ağrıların azaltılmasında geçerli bir teknik olabileceğinin gösterilmesi hedeflenmiştir. Bu araştırmalarda çok farklı hipnoz teknikleri kullanılmıştır ve hangi ağrı durumlarında hangi hipnoz tekniğinin daha faydalı olabileceğini göstermektedirler. Bu araştırmaların çoğu, gerekli kontrol gruplarını ve takip verilerini içermektedir. Araştırmaların çoğu, hipnozla diğer aktif psikolojik tedavi şekilleri arasında etki düzeyi açısından fark bulamamıştır, fakat bir kısmı hipnozun doğrudan tıbbi müdahale (örneğin ağrı kesiciler) daha eltili olabileceğini göstermektedir. Ne yazık ki, hipnotize edilebilirlik hipnoz gruplarında ve kontrol gruplarında nadiren sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Dolayısıyla, ağrı azaltımının hipnozdan mı yoksa, hipnoza bağlı fakat hipnoza özgü olmayan hipnotik müdahalelerin kullanımının sonucu olan etkilerden mi kaynaklandığı bilinmemektedir. Üstelik bu araştırmalar, ağrı azaltımının nasıl ölçülebileceği gibi zor bir konuda ortak bir payda da birleşmemiştir. Çoğu, güvenirliliği bilinmeyen öznel ağrı değerlendirmelerine dayanmak zorunda kalmıştır. Kronik ağrı çeken hastaların başarılı tedavisinin sonuçlarına dair tıbbi kriterler sadece ağrı azalmasından çok daha karmaşıktır. Çoklu sonuç değerlendirmeleri depresyon azatlımı, ilaç ve uyuşturucu kullanımı, iyileştirilmiş uyku, toplumsal ve ailevi ilişkiler, yaşam kalitesi, hareket kabiliyetinde artma ve aktivite düzeyi ve işe dönüş gibi konuları da göz önünde tutmalıdır (Evans, 1989; 2001).

 

AĞRI KONTROLÜNDE HİPNOTİK STRATEJİLER

            Hipnozun doğası karşısındaki kuramsal tutum, araştırma planı ile birlikte hipnozun kullanıldığı tedavi programlarında benimsenen stratejileri de etkileyebilir. Hipnozun tanımına ilişkin bir uzlaşma yoktur. Fakat çoğu araştırmacı şu dört durumdan birini veya daha fazlasını vurgulamaktadır: beklentiler (ve hipnoz-denek etkileşimi); önerilebilirlik; rahatlama e/veya betimlemeye dair bilişsel boyut; ve uyanış (Evans, 1991; 2001).

Bazı yazarlar, hipnozu uygulayanla denek arasındaki sosyopsikolojik etkileşimin hipnotik davranışın en temel bilişeni olduğunu vurgulamıştır (T. Barber, 1969; Chaves ve Brown, 1978; Sarbin ve Coe 1972; Spanos, 1986; Wagstaff, 1981). Ağrı azatlımı, dikkatin ağrıdan uzak noktalara kaydırılması, dikkati başka tarafa çekme, hayal kurma, sözel yeniden etiketlendirme, rol yapma, affetme, kaygı azatlımı, unutma ve inkar gibi kişiler arası süreçleri veya kendiliğinden oluşturulmuş bilişsel ve harekete geçirici stratejileri kapsar. Bu stratejiler, tahmin edilebileceği üzere hipnotik ilişkiler tarafından kolaylaştırılır, bu nedenle hipnoza bağlı tümevarım süreci ve hipnotize edilebilirliğe ilişkin bireysel farklılıklar tesadüfi ve alakasız kabul edilir.

Hipnoz hakkındaki farklı bir görüş de, bireyin sabit bir kapasitesini yansıttığıdır. Hipnoz deneyimi, farkındalık seviyelerinin ve bilinç düzeyinin istek dahilinde değiştirilmesi yetisini içerebilir. Bu değişimler, kişiler arası etkileşimle veya birey içinde başlatılmış olabilir (Bowers, 1976; Evans 2000; Hilgard, 1965; 1977). Hipnoz, yeniden ayrılma/uyanış ve çoklu bilişsel yollar biçiminde düşünülebilir. Hasta aynı anda acının şiddetini bilir fakat farklı düzeylerde farkında değildir. Acının farkında olma ve analjezi birlikte bilinçlendirilir. Hipnoz daha genel, kişiye psikolojik, bilişsel ve psiko sosyal süreçleri değiştirme ve kendi isteğiyle farklı bilinç düzeylerine erişim sağlayan, bilişsel esneklik kabiliyeti veya değiştirme-geçiş mekanizmasını içerir (Evans 2000, 1991). Hipnotize edilebilirlik hayal kurmayı etkin bir şekilde kullanabilme, uyuklama, kola uykuya dalma, bir filmde veya romanda kaybolmak gibi deneyimler yaşayabilme, görüşmelere geç kalma, hipnozun kullanıldığı tedavi durumları dışında bile psikiyatrik (ve muhtemelen tıbbi) semptomlardan kurtulmasındaki kolaylık gibi birçok farklı sistemiyle paraleldir (Evans 1991, 2001).

Hilgard (1977), ölçülebilir hipnotize edilebilirlikle ağrı kontrolü arasındaki ilişkinin, genel kuramı desteklemeyen bir şekilde birçok deneysel durumda 0,5 civarında olduğunu rapor etmiştir. Ağrı raporları ve hipnotize edilebilirlik ölçütlerinin birlikte güvenirliliğine göre, bu ilişki düzeyi dikkate değer ölçüde düşüktür. Bu nedenle, mevcut veriler, hipnotik ağrı kontrolündeki ikilemi göstermektedir. Zira, tıbbi görevliler birçok hastanın hipnotik müdahale tekniklerinden faydalanabildiklerini bildirirken, deneye dayalı veriler sadece çok az kimsenin şiddetli ağrılarının azaltılması için gerekli duyumsal ve bilişsel yetenekleri geçirecek karmaşık (dissosiyatif) kapasiteye sahip olduğunu göstermektedir.

Hilgard’ın (1977) yeni çözülme kuramı dahilinde ağrı kontrolüne dair daha sonraki araştırmaları, özel olarak “gizli gözlemci” yöntemini kullanarak ağrı idrakinin farklı bilinç düzeylerinde yer aldığını belgelemiştir. Başka bilinç düzeylerinde (veya gözlemleyen ego düzeyinde ağrılı uyarılmanın gerçek yoğunluğuna ilişkin oldukça güvenilir veriler mevcut olmasa da bilinç düzeyinde ağrının en düşük oranda hissedilmesini olanaklı kılan çok sayıda bilişsel yol hipnoz altındaki deneğe açık olabilir. Örneğin, kimyasal müdahale olmasa yaşayacağımız deneyimin ne kadar ağrılı bir uyarılma olabileceğine dair farkındalığımızı korumamıza rağmen, diş doktorunun dolgu makinesinin acı vermediğini görürüz.

HİPNOZLA AĞRI KONTROLÜNDE ÇÖZÜLMEYE YOL AÇAN VE PLASEBO İLAÇ BİLEŞENLERİ

Hipnoz kaynaklarında şiddetli ağrıların doğasının anlaşılmasına dair önemli katkılar burada incelenmeyecektir. Hilgard’ın (1969, 1977) titizlikle yapmış olduğu, deneysel ağrılara ilişkin psikofiziksel araştırmalar ve diğerleri, zararlı uyarılmanın şiddetiyle, geçici şiddetli ağrılara ilişkin bireysel deneyim arasında ağrının azaltılması ve hipnotik analjezi arasında da olduğu gibi geçerli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Şiddetli ağrı ve hipnotik analjezi üzerine olan çoğu deneysel araştırma, uyarılmanın derecesinin, geçici zararlı uyarılmanın ötesinde, psikolojik olarak daha mantıklı olmadığı durumlarda gerçekleştirilmiştir. Ağrılı uyarılmanın anlamı konusundaki kaygı ya en aza indirilmiş, ya da ortadan kaldırılmıştır. Bu tür araştırmalar, ağrı çeken hastalarla karşı karşıya olan tıbbi görevlilerine muhtemelen pek yardımcı olmamaktadır. Deneysel acıya hipnozla müdahalenin etkileri, sadece son otuz yıldır kayıtlara geçirilmiştir. Daha önce yapılan birçok araştırma (bkz. Shor, 1962; Hilgard, 1977; Elton, Burrows ve Stanley, 1980; Spanos, 1986; Holroyd, 1996 tarafından yapılan incelemeler) ne kronik ağrıların süreklilik oluşturan niteliğini, ne de şiddetli ağrının insanı zayıflatan tedirginliğini taşıyan elektrik şoku veya ısı gibi geçici ağrı uyarılarını kullanmışlardır. Gerçekte, erken dönem araştırmalar kaygı ve stresi bilinçli olarak azalttıkları için morfin gibi standart analjezik ilaçların kullanımından sonra görülen ağrı azaltımlarını göstermemişlerdir. Ayrıca, ağrı eşiği veya ağrının ilk hissedilmeye başladığı noktanın tespiti de bu araştırmaları sınırlamıştır. Tıbbi bakımdan, hastalar ağrı eşikleri ile ilgili bir problemleri olduğunu bildirmemişlerdir! Anlamlı araştırmalar istemik ağrı veya soğuk Press ağrı toleransı ve dayanma düzeyleri gibi geciktirilmiş ölçütleri kullanan ağrı oluşturma prosedürleri ile kısıtlı olmuştur.

Bu türden ilk araştırmalardan birinde, McGlashan, Evans ve Orne, (bkz. 1969; Evans, 1984, 1990b, 2001; Evans ve McGlaslan, 1987; Hilgard ve Hilgard, 1975; Orne, 1974; Wadstaft, 1987) hipnoza bağlı ve plesebo ilaç analjezilerini 12 çok yüksek ve 12 çok düşük hipnotize edilebilir denek üzerinde üç oturumda karşılaştırılmışlardır: (a) harekete geçirici etkisi yüksek taban koşulları; (b) hipnoza dayalı analjezinin uygulanmasını takiben düşük hipnotize edilebilir denekleri motive etmek için tıbbi yöntemlerle üretilmiş prosedürün dahil edilmesi; ve (c) deneklerin çift taraflı gizli ilaç araştırmasının bir parçası olarak bildiği yalancı ilacın verilmesi sonrasında. Bu araştırmanın mantığı kliniklerde de olduğu gibi yalancı ilaç tesirini etkileyen tüm değişkenleri, kontrol edip ortadan kaldırmak yerine geleneksel deneysel araştırmalarda yapıldığı üzere maksimize etmekti. Bu araştırmanın özellikle üç sonucu önemli olmuştur:

1)Yüksek düzeyde hipnoz edilebilir deneklerde, hipnozla uygulanmış analjezi sırasında, acıya karşı dayanıklılıkta ciddi bir artış gözlemlenmiştir. Bu, daha çok hipnoz koşullarının hipnoza kolay cevap veren deneklere veya hastalrada oluştuğu zaman gelişen çözülme etkilerinin bir sonucu olmalıdır.

2)Çok daha az fakat hala önemli düzeyde, çok ve az hipnotize edilebilir gruplarda eşit düzeyde olmak üzere, istemik acı toleransında plasebo ilaç desteğine bağlı değişim görülmüştür.

3)Hipnotik analjezi telkinleri, düşük düzeyde hipnotize edilebilir grupta bile istemik acı toleransında önemli düzeyde iyileşme sağlanmıştır. Hipnoza az duyarlı denekler için hipnotizmanın da kullanıldığı durumlardaki plasebo ilaç bileşenine bağlı olarak gelişen ağrı hafiflemesi ile hap kullanımına bağlı iyileşmede, eşit ve yüksek oranda korelasyon görülmüştür (0.76, N=12). Bu hipnotik tetikleme, plasebo ilaç bileşenidir. Hipnozun ağrının azaltılmasında faydalı olabileceğine dair beklenti, ağrı kesici hap almanın getirdiği beklentiye benzer şekilde, özellikle kolay hipnotize olmayan bireylerde ağrıların önemli oranda azalmasını sağlamıştır. Her ne kadar hipnotize edilebilirliği yüksek deneklerde hipnotik analjezi ile kaydedilen kadar olmasa da, hem yalancı ilaç analjezisi hem de hipnoz hali yalancı ilaç etkisi altında, ağrıların önemli ölçüde iyileştirmesini sağlamıştır.

McGlaslan, Evans ve Orne (1969; Evans, 1984, 1987, 1990b, 2001) tarafından yapılan araştırm, yalancı ilaç hapı ve hipnozun oluşturduğu analjezi mekanizmalarının yüksek hipnoz kapasitesine sahip deneklerde farklı olduğunu belgelemiştir. Farklı yöntemlerin kullanıldığı birçok araştırma benzer sonuçlar üretmiştir. Örneğin, Knox, Gekoski, Shum ve McLaughlin (1981) akupunktur ile hipnozu karşılaştırmıştır. Akupunktur ile ağrı azatlımı yüksek ve düşük düzeyde hipnotize edilebilir deneklerde aynıyken yüksek düzeyde hipnotize edilebilir deneklerde aynıyken yüksek düzeyde hipnotize edilebilir deneklerin ağrıya yanıtı akupunktura kıyasla hipnozda daha fazlaydı. Benzer bir sonuç Miller ve Bowers tarafından Meichenbaum’un (1977) stres aşılama prosedürünü hipnotik analjezi ile karşılaştırdığı araştırmasında da bulunmuştu.

Özetle, bu benzeri araştırmalar hipnozun ağrıyı azaltmada faydalı bilişsel stratejileri etkinleştirdiğini göstermiştir. Akupunktur, dikkat toplama/dikkat dağıtma, ilaç tedavisi, yalancı ilaç, rahatlama teknikleri, stres uygulanması gibi özel bir takım müdahaleler ağrı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Fakat bu teknikler, bireysel hipnoz kapasitelerindeki farklılıklardan bağımsızdır (Evans, 1989, 2001). “Hipnoz” etiketinin kullanılması terapistte olduğu kadar hastada da bir değişiklik beklendiğine dair çağrışım oluşturmaktadır. Güven ve yardımın gelmekte olduğuna dair ileti, güçlü bir tedavi edici müdahaledir. Sihirli çağrışımlar ve hipnoz seansının ayinsel hipnotize edilebilirliği düşük insanlarda dahi özel olmayan mantıklı ağrı azaltıcı etkiler oluşturmaktadır. Bazı tıbbi iyileşmeler hipnoz halinin kendisi dışında hipnoz bağlamından kaynaklansa da hipnoz herkeste (tedaviye dirençli hastalar haricinde) işe yarayabilmektedir. Bunun yanında, bu araştırmalar çok özel bir grup için hipnozun bugüne kadar uygulanan birçok müdahaleden farklı olarak acıyı kontrol ve hafifletme imkanı yarattığını göstermiştir. Klinik koşullara, hipnozun kişiler arası ve bireysel özel hallerinin ayrılması kolay değildir. Hipnotize edilebilirlik düzeyleri, ortayla düşük arasında değişen birçok hastanın, hipnotik müdahalelere ancak o an hazır oldukları takdirde cevap verebiliyor olmaları şaşırtıcı değildir. İki etkileşimli mekanizma tıbbi görevlilerin başka türlü hipnoz edilemeyen hastalarda zorlayıcı ağrı azaltımı gördüklerini açıklamaya yardımcı olmaktadır (Evans, 1987, 1989, 1991, 2000, 2001). Hipnotize edilebilme kapasitesi olsa olsa bir artı olarak görülebilir. Eğer hipnoz, depresyonun ve ikincil kazanımların terapiye dair anahtar konular olduğu kronik ağrı durumlarında faydalıysa, bu durum, hipnotize edilebilme kapasitesinden ziyade hipnotize koşullarının özgün olmayan taraflarıyla ilgili olmalıdır.

ŞİDDETLİ AĞRIDAN KRONİK AĞRIYA GEÇİŞ:

KAYGIDAN DEPRESYONA

Kısa süreli zararlı uyarının şiddetiyle ifade edilen ağrı arasındaki birebir korelasyona dair laboratuar bulguları, kronik ağrı için geçerli değildir. Kronik ağrıdan şikayetçi olan birçok hastada, ağrının şiddeti, lezyon veya yaranın derinliği ile orantılı değildir. Psikolojik veya duygusal önemi, ağrının algılanan şiddetinin öncelikli belirleyicisi olabilmektedir.

Şiddetli ağrı, tıbbi vakalarda bile uyarının şiddetine bağlı basit bir mesele değildir. Beecher (1946, 1959) ikinci dünya savaşında, Anzio çıkarma kıyısındayken, yaralanmış askerlerin silah veya şarapnel nedeniyle açılmış ve er geç ameliyat, amputasyon, uzun iyileşme dönemleri gerektirecek yaralarına rağmen, savaş sahasından uzaklaştırılmak üzere bekledikleri esnada ağrılarını belirtmediklerini gözlemlemiştir. Beecher, yaralı askerlerin hafif öforisini benzer şekilde yaralanmış kişilerin, hastanelerin acil bölümlerinde yaşadıkları hayli şiddetli ağrı ve acıyı tipik olarak yansıtan sivillerle karşılaştırmıştır. Asker, evine gideceğini ve öldürülme korkusunu artık yaşamayacağını artık biliyordu; sivil içinse ağrının işini kaybetmek gibi sosyo-ekonomik sonuçları vardı. Sonraki araştırmalar şiddetli ağrıya öncelikli olarak kaygının aracılık ettiğini doğrulamıştır (Sternbach, 1968). Beecher’in (1959) ağrının psikolojik öneminin yaranın ciddiyetini nasıl belirlediği üzerindeki vurgusu, kronik ağrı davranışlarının gelişmesinde öğrenme faktörlerinin ve erken dönem deneyimlerin yerinin en temel hatlarıyla açıklanmasını sağlamıştır (Sternbach, 1968). Bir çocuk düştükten sonra ağlamak veya kalkıp arkadaşlarıyla oynamaya devam etmek arasında karar vermeden önce, kendisiyle merhamet ve sevgiyle ilgilenecek bir anne babanın olup olmadığını görmek için yakın çevreyi kollar. Geçici ve şiddetli ağrının kontrolü ile erken dönem öğrenme modelleri, ağrının ve acı çekmenin çevreyi yönlendirmede araç haline gelebildiği sürekli gelişim modellerine yol açabilir. Bu duruma örnek olarak okula gitmeme, anneden ilgi görme verilebilir. Bu gibi faktörler, kronik ağrı hastalarının psikolojik geçmişlerinde yaygındır.

Şiddetli ağrının kontrolü (ölümcül kanser ağrılarının ve kronik geçici baş ağrısının bazı yönleri de dahil olmak üzere; Evans, 1989) kaygının doğrudan kontrolünü içerir. Hastalık veya yaranın, artan Zaralı ağrıların şiddetine eşlik eden, kısa ve uzun dönem etkileri konusundaki artan kaygı genellikle ilaç, hipnoz veya kaygı azaltan, kişiyi rahatlatan ve dikkati yeniden odaklayan herhangi bir başka müdahale gibi uygun tedavilerle hafifletilmektedir (Evans, 1990b, 2001).

Ağrının istenilen derecede azaltılamadığı durumlarda, başka dinamikler ortaya çıkar. Ağrının şiddeti başlangıçta artmasına rağmen, zaman içinde azalma eğilimine girer. Buna rağmen, acı çekme korkusu devam eder. Gelecek konusuyla ilgili beklentiye benzer duygular, ağrılı bir sakatlığa veya durumun alıcı etkileri olacağına dair korkutucu farkındalığı tetikler. Ağrı kısmen de olsa tedavi edilmediğinde ve hareket kabiliyeti kısıtlandığında umutsuzluk ve keder daha da artar. Doktor ve aile de dahil olmak üzere pek çok kimseden yardım aramanın, beklemenin ve görmenin cazibesi, ilaç tedavisinin getirdiği orta düzeyde memnuniyet ve/veya öforik etkiler, yatıştırıcılar veya ağrıyı önleyen yapay uyku hali, ağrının yeterli olduğu ve er geç öncü olduğu destekleyici bir belirsizlik hali oluşturur. Çaresizlik duyuları, depresyona, suçluluğa, bedenin parçalarının veya işlevlerinin kaybı karşısında içselleştirilmiş kızgınlığa ve öz kontrol kaybına yol açar. Zamanla, çaresizlik ve depresyonu içeren ağrıya dair davranışları kuvvetlendiren sürüncemede kalmış, sonu belli olmayan bir kalıp gelişir (Fordyce, 1976; Sternbach 1968). Bazı zamanlarda acı, olumlu sonuçlarıyla desteklenirken, bazı olumsuz sonuçları, süregelen acının kendisi sayesinde görmezden gelinir. İyi şeyler her zaman hasta ağrı çekerken olur: (“sırt ağrım sayesinde Pazar günü çim biçmek yerine futbol maçlarını izleyebiliyorum.”). (“Migrenim olduğu zaman eşimin hatalarıyla uğraşmaktan kurtuluyorum.”; “Canım yandığı zaman, yaramaz çocuklarım dışında oynuyor.”). Hipnoz stratejileri, kronik ağrı çeken hastalarda çok görülen ikincil kazanımlara dair konuları tehdit etmeyecek şekilde geliştirilmelidir. Kaygının engellenmesi için hipnozla gerçekleştirilen müdahale, hastayı hayal kırıklığına uğratmakla kalacak ve genellikle başarısız olacaktır. Hipnozu ağrının azaltılması için kullanırken depresyonu ve ikincil kazanımları psikoterapiye bağlı meseleler olarak düşünmek gerekir.

 

 

HİPNOZ VE KRONİK AĞRILARIN KONTROLÜ:

YARARLI TİBBİ STRATEJİLER

Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, birkaç çeşit ilaç tedavisi görmekte olup, hipnozu düşünmeden önce birkaç uzman tarafından sonu başarısızlık olan tedavilere alınmış olacaktır. Bunlar nörologlar, sinirsel cerrahi uzmanları, (“kafan karıştıysa kes çıkar”), ortopedik ve kayropratik uzmanlar (kafan kaşındıysa yumrukla gitsin”), fizik tedaviciler (“kafan karıştıysa yürüt”), akıl sağlığı uzmanları (“kafan karıştıysa konuş”) ve geniş farmakolojik müdahaleler (“kafan karıştıysa ilaç ver”) olacaktır. Bu hastalar için, istedikleri, “beni hipnotize et ve beni ağrımdan kurtar,” genellikle başarısızlığa davetiye çıkartmaktır. Tedavinin yükü, tekniğin gizli sihrine bindiği zaman, hipnozun kullanımı için herhangi bir ilk girişim en iyi ihtimalle başarısızlıkla sonuçlanır, en kötü ihtimalleyse terapi başlamadan biter. Çoğu hasta, o anki azalmış hareket kabiliyetini kabul edemez ve kızgınlık içinde eski haline dönmek ister. Kronik ağrı çeken hastalar, tipik olarak, sinirli, depresif ve geçmişe takılı kalmış olup tıp ve hukuk sistemleri tarafından istismar edildiğini düşünerek, hayatının kontrolünü kaybettiğini iddia eder. Bunlar, tedaviyi ilgilendiren konulardır. Terapistin, ağrının gerçek olduğunu ve sadece hastanın kafasındaki bir olgu olmadığını kabul etmesi çok önemlidir.

Hipnoz, kronik ağrı hastasında uygulanacağı zaman, başlangıçta terapi görüşmesinin önemi vurgulanmalıdır. İkincil kazanımların ve örtülmüş depresyonun ölçülmesi için doğrudan bir yaklaşım gereklidir. Tedavi planının odağını bu konular belirleyecektir. Doğrudan sorulacak dört önemli soru vardır (Evans, 1989, 2001). Bunlardan ilk ikisi ikincil kazançların değerlendirilmesine, diğer iki soru ise temelde terapi anlaşmasına ilişkindir.

1)”Aniden bütün ağrılarınız kaybolsa hayatınızda ne gibi değişiklikler ortaya çıkar?” Genellikle hasta, ağrıyı kuvvetlendirici bir yan durum olarak ağrının ruhsal yararı hakkında ip uçlarını ortaya çıkaran kızgınlıkla bir cevap verecektir. Örneğin bir hasta şu cevabı vermiştir: “Ah benim zavallı kocam. Bana öyle iyi bakıyor ki! Benim yerime temizlik yapmayı, yemek pişirmeyi bırakabilir. Temizlikten nefret eder. Onun yerine arkadaşlarıyla dışarı çıkacaktır.” Bu cevap, hipnoz veya başka bir müdahale öncesinde ağrıların azaltılmasında yardımcı olabilmesi için mutlaka üzerinde konuşulması gereken, ağrının ruhsal ekonomisi hakkında açık fikirler vermektedir.

2)”İyileşmek istiyor musunuz?” Birçok kronik ağrı şikayeti olan hasta bu soruya sinirle cevap verir. “Ne demek istiyor sunuz! Tabiî ki iyileşmek istiyorum!” Soruyu üç defa tekrarladıktan sonra bile açık ve kesin bir evet cevabı alamamış olmak çok sık rastlanan bir durumdur ve hastanın ağrıyı kolay kolay bırakmaya hazır olmadığını gösterir.

3)”Ağrınızın yarı yarıya azaltılması sizi tatmin eder mi?” Amaç ağrının azaltılmasını mükün olan en yüksek düzeyde başarabilmek olsa da, hastanın gerçekçi beklentilerinin olup olmadığını değerlendirebilmek için bu kabul gereklidir.

4)”Daha iyi olmak için daha çok çalışmaya hazır mısınız?” Bu soru da hastanın hipnozun sihirli tedavisi hakkında gerçekçi olmayan beklentilerinin olup olmadığını saptamak için yararlıdır ve hastanın ilerlemesi konusunda sorumluluk taşıması gerektiğine dair karşılıklı anlaşmanın sağlanmasına yardımcı olur.

Çok sık olmamakla birlikte, bu soruların her birine verilen olumlu yanıtlar ikincil kazanımların çoğunlukla hastanın davranışlarını etkilemediğini gösterir. Hipnoz tekniklerinin doğrudan uygulanması, hızlı bir şekilde başarı sağlayabilir.

Bazı ek sorular, sonraki hipnotik müdahaleler için zemin hazırlar. Kronik ağrıdan şikayetçi olan hastadan “Kendinle ilgili neden hoşnutsun?” sorusunu cevaplaması istendiğinde genellikle bir sessizlik olur ve kısa bir cevap alınır. Öte yandan, şu soru sorulursa hayli uzun bir yanıt alınacaktır: “Kendinle ilgili hoşnut olmadığın neler var?”. İki soruya verilen cevap da ağrıyla ilgili gelişen işlevselliklerle ilgili temel noktaları göstermenin yanında, sonraki hipnoza bağlı ego kuvvetlendirme teknikleri için çerçeve oluşturacaktır.

Hastanın ağrıyı tanımlaması için sorulan soruların şekli, hipnotik müdahalede kullanılma zamanı geldiğinde uygun hayal kurmanın ve bilişsel stratejilerin seçilmesinde faydalı olacaktır. Yıllar süren yanlış anlaşılmış olma duygusu ve depresyon nedeniyle birçok hasta, ağrılarını sözle ifade edebilmekte güçlük çekmiştir, ama bu konuda daha rahat yazabilirler. Ağrının rengi ve şekli konusunda, hangi koşullarda daha keskin hangi koşullarda daha hafif olduğu ile ilgili (sıcak, soğuk, otururken, vs.) soru sormak, ağrının çizilmesini istemek gibi teknikler, hipnoz stratejilerine faydalı olabilir. Hastadan ağrısına isim vermesini istemekle )Bay Şerefsiz genelde yaygın bir seçimdir) Sevgili Bay Şerefsize mektup yazdırılabilir. Bir takım bilinçlilik yaklaşımını teşvik etmekle hasta kolayca ayrışmaya götürebilir ve mektup, ilgili psikolojik dinamikler hakkında ipuçları verebilir.

Her ne kadar kronik ağrı hastasının, aksi kanıtlanana kadar depresyonda olduğu kabul edilse de, maskelenmiş depresyonla en başta ilgilenilemez. Örneğin, hasta telafi ve davalarla ilgilenirken hukuksal süreçler çözümlenene kadar kolayca ağrıdan vazgeçemez. Başlangıç döneminde hipnoz pek başarılı olmayabilir. Fakat, yavaş yavaş psikoterapiye başlanırken hipnoz, birincil ek tedavi seçeneği olabilir. Benzer şekilde, depresyonunu maskeleyen kronik ağrı hastası, hipnoz veya başka bir müdahaleyle ağrısından vazgeçmeyecektir. Hızlı bir şekilde ağrı semptomlarının bertaraf edilmesine bağlı olarak, depresyonun maskelenmesinin sona ermesi ihtimali söz konusu olduğunda intihar riski de dahil olmak üzere, komplikasyonlar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Neyse ki bu hastalar genelde semptomlarına böyle bir olasılığa pek yer vermeyecek şekilde tutunurlar. Semptom genellikle doğrudan hipnozla geçirilemeyecek derecede önemlidir.

Birçok teknik, hastaların bedensel duyumlarını, özellikle de acıyı kontrol etmede yetkin olduğunu keşfetmelerinde yardımcıdır. Önerilen eldiven analjezisi çok az dirençli hasta dışında uygulanabilir. Özenle yapıldığında, hasta zamanla vücudunda veya vücudunu bir kısmındaki psikolojik duyumları kontrol edebildiğine inanmaya başlayacaktır. Tekrarlanan uygulamayla birlikte eldiven analjezisi ağrıdan etkilenen bölgeye kaydırılabilir, fakat bu süreç büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Hayal kurma, rahatlama ve kendi kendine hipnoz yöntemlerine başlanır. Chevreul sarkacının kullanılması, direnci kırmaya yardımcı olur (bilinçli olarak direnmiyorsa çoğu hasta buna karşılık verir). İdeomotor aşılanmasının kullanımı (Evans 1967, 2001) beden-zihin bağlantısının kurulmasında ki hipnoz müdahalesinde önemli bir rol oynar-özel bir yöntemdir ve sonraki hipnoz müdahaleleri için de önemli rol oynar. Spor ilaçları uygulamalarından alınan birçok teknik (Unesthal, 1979) oldukça faydalıdır. Örneğin kalkmadan 30-60 saniye önce yataktan kalkmanın görsel zihinsel provası, hastanın bir süredir yaşadığı hareketsizlikten kaynaklanan tutukluğu hızla yenmesine yardımcı olacaktır (örnek transkriptler için bakınız Evans, 2001).

Sonraki hipnoz seanslarında, hipnoz uygulayanın başlangıçta hastaya beden-zihin kontrolünü öğretmek için gereksinim duyduğu otoriter doğrusal yaklaşım ile sonraki dönemde ilerleyen zamanda ağrının kontrolü için gerekli olduğu hasta tarafından yavaş yavaş içsel şekilde fark edileceği üzere, vücudun alakasız bölümlerin fiziksel ve bedensel olarak kontrolünde başarı ve hakimiyet kurmanın bilişsel ve doğrudan olmayan keşfi arasında hassas bir denge gereklidir. Bu süreç, aynı zamanda, hastayı ağrıyla daha yakından ilgili psikolojik konuları ele almada terapi boyutunda ittifak kurmaya çekebilecek derecede yavaş olmalıdır. (örneğin, “Eğer tazminat davasını kazanamazsan ne olur?”, “Eşimin cinsel yakınlaşmalarıyla veya çocuklarımın davranışlarıyla nasıl başa çıkacağım?”)

Hipnoz tekniklerinde sözlerden daha önemli olan ezgidir. Hipnoz prosedürleri hastanın yetenekleriyle terapistin tarzının rahat bir karışımı olmalıdır. Hipnozla ağrı azaltımıyla ilgili birçok başarılı örnek, Hammond ve Evans (2001) tarafından (1990, s. 45-49) incelenmiştir. Bu hipnotik müdahalelerde vurgu, hakimiyet deneyimlerinin ve kendini kontrolün öğrenilmesi üzerindedir. Fakat, hastanın bu irade tekniklerini her durumda kullanmaya zorunlu olmaması son derece önemlidir. Örneğin, bir ihtilaf durumunda ağrının hipnozla kontrol edilebileceğine dair bir anlaşma (genellikle hipnoz altında) oluşturulabilir fakat hasta bu irade tekniklerini ne zaman kullanacağı konusunda kendini özgür hissetmelidir. Hastanın ne zaman ağrıyı kontrol edeceğine tamamen kendisinin karar vermesi taktiği psikolojik tehdite maruz kalma, savunma içgüdüsü olarak ağrıdan kurtulmuş olma gibi sorunların kontrolünde önemli bir yoldur. Hipnoz müdahalesinin temeli, hastaya ağrının ve ilgili konuların kontrolüne hakim olduğunu öğretmek fakat hastanın bu teknikleri ne zaman kullanması gerektiğine dair etik ve ahlaki konulara karışmamaktan ibarettir. Bu tip anlaşmalar hastaya psikolojik olarak hazır olduğunda ağrısında değişiklik sağlama ve kendi istediği hızda ilerleme imkanı sağlar, terapide ittifak kurmak ve depresyonu antidepresanlarla veya psikoterapi teknikleriyle tedavi etmek için zaman kazandırır.

ÖZET

Ağrının kontrolünde hipnozun özgün uygulamaları hatanın ağrısının geçmişi ve doğasına göre farklılık gösterecektir. Şiddetli ağrı, en iyi şekilde, kaygıyı azaltıcı stratejilerle kontrol edilebilir. Kronik ağrı zamanla ağrıyı çekenle dış dünya arasındaki etkileşimin kontrolü için bir silah haline gelir. Kişinin psikolojik çevresini etkin bir şekilde kontrol ederek, sorunla ilgilenen stratejiler gerektirir. Bu gibi durumlarda, ağrının hastanın ifadesiyle “canını yakmasına” rağmen, açık bir örgensel temeli olmayabilir. Kendini kontrol ve bilişsel iradeyi öğretmek için rahatlama, hayal kurma, ideomotor eylemler, ayrışım, kendini hipnotize etme gibi hipnoz stratejileri bulunmaktadır (Evans, 1989, 2001).

Farklı türden inatçı ağrıları olan farklı hastalarda bu yaklaşımlardan hangisinin ençok faydalı olacağını değerlendirebilmek için daha fazla araştırma ve kontrollü klinik deneyler gerekli olacaktır. Fakat, her hasta kendine özgü bir şekilde ağrı çektiği için, klinik duyarlılık her zaman bu zorlu ve yanlış anlaşılan hastalar için ilke oluşturmadan daha önceliklidir.

NOTLAR

1)Özgün olmayan bu yanıtın düzeyi oldukça yüksek olabilir. Plasebo ilaç uygulamasına cevap veren bir hastaların yüzde 95’i ağrıyı azaltmak için standart dozda morfine de aynı tepkiyi verecektir. Öte yandan, yalancı ilaç denemesine tepki vermeyen hastaların yalnız yüzde 50’si morfine cevap verecektir. (Lasagna, Mosteller, Vol Felsinger ve Beecher, 1954). Evans (1984, 1985) plasebo ilaç uygulamasının standart doz morfine göreceli etkisi çift taraflı gizli araştırmalarda yüzde 56 olarak görülmüştür. Plasebo ilaç aspirin Kodein ve Darvon’a göre ağrı harici tedavilerde uykusuzluğun farmakolojik ve davranışsal tedavilerinde ve psikiyatrik hastaların çift taraflı gizli tedavilerinde yüzde 50 ile yüzde 60 arası oranda etkilidir. Bu durum, tedavi geçmişi ile ilgili özgün olmayan faktörlerin önemli değişkenler olduğunu tahmini olarak terapistin, terapinin başarısı ile ilgili kendi hevesini ve beklentilerini acı çekmekte olan hastaya aktardığını gösterir.

2)Akupunktur ve hipnoz farklı mekanizmalara sahiptir. Araştırmalar yatıştırıcı antogonist, Naloxone, akupunkturun ve diğer ağrı azatlım stratejilerinin etkisini geriye çekmekte fakat hipnozunkine etki etmemektedir. (Golstein ve Hilgard, 1975; Spiegel Albert, 1983; Evans ve McGlashan, 1987)

3)İlaç tedavisinde azatlım, eğer mümkünse, erken seanslarda yavaş yavaş yapılmalıdır.

REFERANSLAR

Barber, J. (1977). Rapid induction analgesia: A clinical Report. Am. J. Oin. Hypn., 19, 138-147.

Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach. New York: Van Nostrand.

Basker, M. A., Anderson, J. A. D. & Dalton, J. (1976). Migraine and hypnotherapy. In F. H. Frankcl & H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at Us Bicentennial. New York: Pleneum Press.

Bcccher, H. K. (1946). Pain in men wounded in battle. Ann. Surgery., 123, 98-105. Becechcr, H. K. (1959). Measurement of subjective Responses: Qantitative Effects of Drugs. New York: Oksford University Press.

Bowers, K. S. (1976). Hypnosis for the Seriously Curious, New York: W. W. Norton.

Ccdercrcutz, C. (1976). Hypnotic treatment of 100 cases of migraine. In F. H. Frankcl & H. S. Zamansky (Eds), Hypnosis at its Bicentennial New York: Pleneum Press.

Chavcs, J. F. & Brown, J. M. (1978). Self-generated strategies for the control of pain and stres. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association, Toronto, Canada.

Crasilneck, H. B. (1979). Hypnosis in the control of chronic low back pain. Am. J. Clin. Hypn., 22, 71-8/

Domanguc, B. B. & Margolis, C. G. (1983). Hypnosis and a multidisciplinary cancer pain management team: Role and effects. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 31, 206-212.

Elton, D., Burrows, G. D. & Stanley, G. V. (1980). Chronic pain and hypnosis. In G. D. Burrows & l. Dennerstein, (Eds), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Amsterdam: Elsevicr/North Holland Biomedical Press.

Esdailch, J. (1957). Hypnosis in Medicine and Surgery. New York: Julian Press. (Originally titlet Mesmerism in India, 1850).

Evans, F. J. (1967). Suggestibility in the normal working state. Psycho!. Bull., 67, 114-129. Evans, F. J. (1984). Expectetion and the placebo response. Advance. Healt, 5, 11-20.

Evans, F. J. (1985). Expectancy, therapeutic instructions, and the placebo: Clinical Phenemona and New Insights. New York: Guilford Press.

Ewans, F. J. (1987a). Hypnosis and chronic pain. In G. D. Burrows D. Elton &R. Stanley, (Eds), Handbook of Chronic Pain Management. Amsterdam: Elsevier.

Evans, F. J. (1987b), The bypnotizablc patient. Invited Adress presentedat the IVth European Congress of Hypnosis and Psychosomatic Medicine, Oxford, England.

Evans, F. J. (1989). Hypnosis. In C. D. Tollison & M. L. Kriegcl (Eds), Interdisciplinary Rehabilitation of Low Back Pain. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Evans, F. J. (1990b). hypnosis and pain control. Aust. J. Clin. Exp. Hypn., 18, 21-33.

Evans, F. J. (1991). Ilypnotizability: Individual differences in dissociation and the felexible control of psychological processes. In S. J. Lynn & J. W. Rhue (Eds), Theories of Hypnosis, pp. 144-168. New York: Guilford.

Evans, F. J. (2000). Tehe domain of hypnosis: A multifactorial model. Am J. Clin. Hypn., 43, 1-16.

Evans. F. J. (2001). Hypnosis and the management of chronic pain. In L. E. Fredericks (Ed.), the Use of Hypnosis is Surgey and Anesthesiology: Psychological Preparation of the Surgical Patient, (pp. 31-56). Springfield, 111: Charles C. Thomas.

Evans, F. J. & McGlashan, T. H. (1987). Specific and nonspecific factors in hypnotic analgesia: A reply to Wagstaff. Br. J. Exp. Clin. Hypn., 4, 141-147.

Ewin, D. M. (1976). Clinical use of Hypnosis for attenuation of burn depth. In

F. H. Frankel & H. S. Zamansky, (Eds), Hypnosis at its Bicentennial. New York: Pleneum Press.

Fordycc, W. E. (1976). Behavioral Medhods for Chronic Pain and Illiness. St. Louis: C. Y Mosby.

Gainer, M. J. (1992). Hypnotherapy for reflex sympathetic dystrophy. Am. J. Clin. Hypn., 34, 227-232.

Goldstein, E. & Hilgard, E. R. (1975). Failure of opiate antogonist naloxone 2043.

Hanen, H. C. M., Hoendcrdos, H. T. W, van Rornunde, L. K. J., Hop, W. C. J., Malice, C. terwicl, J. P. & Hekster, G. B. (1991). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of refractory fibromyalgia. J. Rhetitnatoi., 18, 72-75.

Hammond, D. C. (Ed.) (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors. New York; W. W. Norton. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility. New York: Harcaurt, Brace & World.

Hilgard, E. R. (1969). Pain as a puzzle for psychology and physiology. Am. PsychoL, 24, 103-113.

Hilgard, E. R, (1977). Divided Consciousness: Multiple Contmls in Human Thought and Action, New York: Wiley.

Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the Relief of Pain. Los Altos, CA: William Kaufman.

Ilolroyd, J. (1996). Hypnosis treatment of clinical pain. Understanding why hypnosis is useful. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 44, 33-51.

James, F. R., Large R. G. & Beale, I. L. (1989). Self-hypnosis in chronic pain: a multiple baseline study of five highly hypnotizablc subjects. Clin. J. Pain, 5, 161-168.

Knox, V. J., Gekoski, W. L., Shum, K. & McLaughlin, D. M. (1981). Analgesia for experimentaly induced pain: Multiple sessions of acupuncture compared to hypnosis in high-and low-susceptible subjects. J. Abnorm. psychoL, 90, 28-34.

Large, R. G. (1994). Hypnosis for chronic pain: A critical review. Paper presented at the 13 th international Congress of Hypnosis, Melbourne, Australia, August, 1994.

Lasagna, L., Mostcllcr, F, von Fclsinger, J. M. & Beechcr, H. (1954). A study of the placebo response. Am. J. Med., 16, 770-779.

McCaulcy, J. D., Thclen, M. H., Frank, R. G., Willard, R. R. & Callen, K.E. (1983). Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of low back pain. Arch. Phys. Med Rehabil., 64, 548-552.

McGlashan, T. H., Evans, F. J. & Orne, M. T. (1969). The nature of hypnotic analgesia and the placebo response to experimental pain. P.tychosom. Med., 31, 227-246.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-Behavior Mod if i cat ion: An integmtive Approach. New York: Plenum Press.

Mclzack, R. & Perry, C. (1975). Self-regulatıon of pain: the use of alphafeedback and hypnotic traiing for the control of chronic pain. Exp. Neurol., 46, 452-469.

İller, M. E. & Bowers, K. S. (1986). Hypnotic analgesia and stres inoculation in the reduction of pain. J. Abnorm. Psycho/., 95, 6-14.

Natıonal Institutes of Mental Healt Technology Assessment Conference (1995). İntegration of behavioral and insomnia. Bethcsda, MD, Press release, 5 October, 1995.

Olness. K., MacDonald, J. T. & Uden, D. L. (1987). Comparison of self-hypnosis and proprananol in the treatment of juvenile classic migraine. Pediatr., 79, 593-597.

One, M. T. (1974). Pain suppression by hypnosis and related phenomena. In J. J. Bonica (Ed.), Pain. New York: Raven Press.

Prior, A., Colgan, S. M. & Whorwcll, P. J. (1990). Changes in rectal sensitivity after hypnotherapy in patients with irritable bowc! Syndrom. Gut, 31, 896-898.

Saccrdotc, P. (1970). Theory and Practice of pain control in malignancy and other protracted or recurring painful illnesses. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 18, 160-180.

Sarbin, T. R. & Coe, W. (1972). Hypnosis: A Social Psychological Analyesis of Influence Communication. New York: Holt, Rinehart & Winston. Shor, R. E. (1962). Pysiological effects of painful stimulation during hypnotic analgesia under conditions designet to minimize anxiety. Int. J. Clin. Exp. Hypn., 10, 183-202.

Spanos, N. P. (1986). A. Social psychological apporoach to hypnotic behavior. Beliav. Brain Sci., 9, 449-467.

Spiegel, D. & Albert, L. H. (1993). Naloxone fails to reverse hypnotic alleviation of chronic pain. P.tychophanuacol., 81, 140-143.

Siegel, D. (1993). Living Beyond Limits. New York: Times Books.

Spinhoven, P., Linssen, A. C., Van Dyck, R. & Zitman, E. G. (1992). Autogenic training and self-hypnosis in the control of tension headache. Gen. Hosp. Psychiat., 14, 408-415.

Stam, H. J., McGrath, P. A. & Brooke, R. I. (1984). The effects of a cognitive-behavioral treatment program on tcmporomandibular pain and dysfunction syndrome. Psychosom. Med., 46, 534-545.

Sternbach, R. A. (1968). Pain: A Psychophysiotogical Analysis. New York: Acedemic Press.

Syrjala, K. L., Cummings, C. & Dolnaldson, G. W. (1992) Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinical trial. Pain, 48, 137-146.

Turner, J. A. & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: A ciritical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive-behavioral therapy. Pain, 12, 23-46.

Uncstahl, L-E. (1979). Hypnotic preparation of athletes. In G. D. Burrows, D. R. Collison & L. Dennerstcin (Eds), Hypnosis 1979. New York: Elscvicr.

Van Dyck, R., Zitman, F. G., Linssen, A. C. & Spinhoven, P. (1991). Autogenic training and future oriented imagery in the treatment in the treatment of tension headache: outcome and process. Int. J. Clin. Exp. Hypn.. 39, 6-23.

Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and belief. New York: St. Exp. Clin. Hypn., 4, 135-140.

Whorwcl, P. J., Prior, A. & Fraghcr, E. B. (1984). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable-bowel syn drome. Lancet, 2, 1232-1234.

Zitman, F. G. Van Dyck, R., Spinhoven, P. & Linssen, A. C. (1992). Hypnosis and autogenic training in the traatment of tension headaches: A two phase constructive desing study with fallow-up. J. Psychosom. Res., 36, 219-228.